ICU老年患者呼吸机相关性肺炎合并耐药菌感染流行病学特征及影响因素

陈亚男 李爱民 刘克喜 刘菁

(连云港市第一人民医院 1感染管理科，江苏 连云港 222000；2神经外科ICU；3重症医学科)

随着医学的发展，医院感染已经逐渐成为影响医疗质量与安全的重要因素之一，重症监护病房(ICU)因入住患者病情危重、侵入性操作多等越来越成为医院感染防控的重点部门，尤其是呼吸机相关性肺炎(VAP)和多重耐药菌(MDRO)感染〔1,2〕，这其中老年人群更是重中之重。国外研究结果显示，ICU中VAP的发生率为2.5%～40.0%，或为(1.3～20.2)/1 000机械通气日〔3～5〕。国内有文献报告，我国医疗机构ICU VAP的发生率为20%～70%，死亡率高达30%～78%〔6,7〕。周宏等〔8〕调研显示，江苏省176所医院ICU VAP等器械相关感染占总体感染的53.68%，其中VAP发生率为13.77%。已有研究表明MDRO的感染与VAP的发生间存在关联性〔9〕，本研究旨在进一步分析ICU发生VAP合并MDRO感染的老年患者的相关情况，为临床治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1资料来源 通过利用医院的医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)、医学影像存档与通讯系统(PACS)和杏林院感实时监测系统收集2014年1月至2018年12月综合ICU、神外ICU等5个ICU中发生VAP合并MDRO感染的老年患者(年龄≥60岁)资料进行分析，共计监测住院患者7 718例，其中发生VAP的老年患者共220例，合并MDRO感染158例。

1.2判定标准 VAP的诊断标准参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》〔10〕进行判定，VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内发生的肺炎也属于VAP的范畴。MDRO的判定范围依据《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》〔11〕中重点监测的五类耐药菌，即耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及耐万古霉素肠球菌(VRE)，同1例患者住院期间多次送检多种样本分离出的同种MDRO视为重复菌株，只计算第1次送检的培养结果。

1.3菌株鉴定与药敏分析参照《全国临床检验操作规程》〔12〕，采用MicroScan WalkAway 96全自动微生物分析仪进行细菌鉴定和药敏试验，折点的判断标准采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)2015版药敏标准〔13〕，使用细菌耐药性监测数据处理软件(WHONET)对药敏结果进行分析。

1.4统计分析 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、单因素及二元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1医院感染情况 7 718例患者发生医院感染共计883例(1 071例次)，医院感染发生率为11.44%(感染例次率为13.88%)，每1 000机械通气日感染率12.90‰(每1 000机械通气日例次率为15.65%)，医院感染发生率呈现逐年下降趋势。见表1。

表1 2014～2018年ICU医院感染发生情况〔n(%)〕

2.2呼吸机使用及感染情况 7 718例住院患者中，使用呼吸机的为2 987例，器械使用率为38.70%，器械使用天数累计为29 348 d，其中，发生VAP的老年患者为220例(235例次)，VAP的感染率为7.37%，老年患者VAP的每1 000机械通气日的发病率为7.50‰(例次率为8.01%)，其中MDRO感染为158例(71.82%)。2014～2018年VAP感染率及MDRO感染数见表2。

表2 ICU呼吸使用患者中老年VAP感染率及合并MDRO感染情况〔n(%)〕

2.3MDRO的分布与类型 220例老年VAP患者中有217例送检了微生物标本培养，共计分离出MDRO 179株，其中革兰阴性菌174株(97.21%)，主要CRAB 89株(51.15%)，其次为CRPA 45株(25.86%)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)29株(16.67%)、耐碳青霉烯黏质沙雷菌(CRSM)8株(4.60%)，其他3株(1.72%)；革兰阳性菌5株(2.79%)均为MRSA。

2.4VAP老年患者合并MDRO感染的单因素分析 年龄≥65岁、ICU入住时间≥15 d、联用抗菌药物(联合用药时间≥7 d)及呼吸机使用时间≥5 d等为VAP老年患者感染MDRO的主要因素(P<0.05)。见表3。

表3 ICU VAP老年患者感染MDRO单因素分析〔n(%)〕

2.5老年患者VAP合并MDRO感染的多因素分析 抗菌药物联用≥7 d、呼吸机使用时间≥5 d及年龄≥65岁是VAP老年患者合并MDRO感染的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 ICU VAP老年患者感染MDRO多因素分析

3 讨 论

VAP是重症监护病房机械通气患者最常见的并发症之一，且发病率和病死率均较高，严重影响医疗质量与安全，这可能由于机械通气时人工气道的建立破坏患者呼吸道的防御作用〔14〕。而ICU内老年患者因为侵入性操作较多、病情危重，抗菌药物的暴露机会大，导致MDRO感染风险更是超过低龄人群，若VAP患者合并MDRO感染则对预后将产生巨大影响，不利于老年患者的康复。

本研究结果显示，自2014～2018年，ICU的医院感染千床日发病率低于刘卫平等〔15〕研究报道的结果。此外，VAP的总体发病率略低于陈文森等〔16〕关于江苏省12所医院VAP为8.35/1 000机械通气日的研究报道。这可能与苏南地区集中了优质医疗资源，ICU收治患者病情等更为危重有关；而VAP的发生率呈现逐年下降趋势，与江苏省院感质控中心报道趋势一致〔8〕，这主要与江苏省重点开展ICU目标性监测，对VAP等器械相关感染的防控干预力度不断强化有关。本研究中革兰阴性菌中的CRAB感染为主与孙吉花等〔17〕开展山东省多中心ICU多重耐药菌目标性监测调研结果情况一致。本研究中年龄≥65岁、抗菌药物联用时间≥7 d、呼吸机使用时间≥5 d是造成VAP患者合并MDRO感染的独立影响因素，这可能因为相对年龄在60～65岁的老年人相比，年龄≥65岁的老年呼吸机患者身体功能较差，抵抗力较低，一旦发生VAP极易出现MDRO的感染，这也从侧面表明，相对我国界定60岁为老年人，国际社会标准为65周岁可能更为切合；而关于抗菌药物的联用方面，已有研究〔18，19〕表明长时间的联合使用易导致菌群失调，从而由于抗菌药物选择性压力而导致MDRO感染风险增加，这表明规范、合理用药非常重要。对于呼吸机使用时间≥5 d作为独立影响因素也提示更要关注晚发型VAP患者的耐药菌感染防控工作，蒋述科等〔20〕研究证实，晚发VAP患者分离MDROs的比例及病原体耐药率均显著高于早发型VAP患者。

VAP合并MDRO感染已经成为ICU医院感染防控的新难点，尤其是针对老年人，应基于预防为主的原则，针对主要影响因素采取综合性防控原则，如落实接触隔离、提高手卫生依从性、强化医务人员教育培训、减少不必要机械通气时长等〔21〕，从而减少感染的发生。