NBI放大内镜联合Survivin、Cry61检测与老年结直肠癌疾病诊断及预后的关系

常风娟 马俊宝 胡鸿涛

(1新乡市中心医院内镜室，河南 新乡 453000；2郑州大学附属肿瘤医院介入科)

结直肠癌是临床常见的消化系统肿瘤，发病初期(早期、中期)无特异性或明显临床症状，一旦发现身体不适而进行就诊时大多数已经入中晚期，错过了最佳治疗时期，且老年患者体质弱、免疫抵抗能力差，往往伴随多种慢性疾病(高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等)，增加了治疗难度〔1，2〕。文献报道显示血清肿瘤标志物与肿瘤的发生、发展密切关联，其中Survivin作为凋亡抑制蛋白(IAP)家族中的成员，调控肿瘤细胞的发生发展、侵袭转移、组织分化等〔3〕，而Cry61作为富含半胱氨酸的分泌性肝素连接蛋白，参与细胞增殖、迁移、黏附、分化等生理学过程，两者血清水平的变化与肿瘤进展及预后密切关联〔4〕。目前内镜下病理组织学检查是诊断结直肠癌的金标准，随着诊断、治疗的要求不断提高，临床上也越来越希望内镜技术保证高的稳定性和准确性，同时可有效鉴别肿瘤、非肿瘤〔5〕。窄带成像(NBI)是一种创新的光学技术，与放大内镜(ME)结合可精确观察病变部位表面形态结构和黏膜微血管形态，指导医师临床判断，实际临床运用中肠道、病变情况会影响医师判断，研究发现辅助血清指标检测有助于了解结直肠癌的生物学行为，从而提高诊断准确度，有效判断预后情况〔5，6〕。本文旨在探讨NBI放大内镜联合Survivin、Cry61检测与老年结直肠癌疾病诊断及预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年8月至2018年8月于新乡市中心医院经常规内镜检查判断为疑似老年结直肠癌患者156例，其中男87例，女69例，年龄60～78岁，平均(68.86±6.89)岁。纳入标准：①常规内镜检查显示存在结直肠新生物或息肉样；②患者均未经过手术治疗、放化疗及免疫治疗等，均自愿接受组织病理学、NBI ME检查；③病例资料完整，依从研究方案。排除标准：①心、肝、肾等重要脏器功能障碍者，造血系统疾病者；②炎性肠病如克罗恩病、溃疡性结肠炎，家族性结直肠腺瘤性息肉病；③存在其他原发性恶性肿瘤，或者肿瘤转移者；④肠道准备欠佳者，各项检查依从性较差。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2方法 所有患者内镜检查由同一经验丰富的内镜医师操作，行常规内镜检查、ME-NBI检查，并取疑似老年结直肠癌患者病理组织，送至病理室进行组织活检。

采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清Cry61及Survivin水平，所有试剂盒购自武汉博士德公司，具体操作按照试剂盒说明书进行。各指标诊断阳性判定标准：以受试者工作特征(ROC)曲线截断值为临界值，高于该值判为阳性，否则为阴性。平行联合检测判定：任何1项指标出现阳性，即判定为阳性。系列联合检测判定：几个检测指标均出现阳性结果时，判定为阳性。随访1年，每3个月1次电话问诊，统计结直肠肿瘤患者存活情况。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行χ2检验，t检验，采用ROC曲线分析血清指标检测对结直肠癌的诊断价值，采用 Kaplan Meier分析评估血清Cry61及Survivin表达对结直肠癌患者生存的影响。

2 结 果

2.1疑似老年结直肠癌患者血清Cry61及Survivin表达水平及ME-NBI检测结果 结直肠癌112例，结直肠息肉44例，结直肠癌组血清Cry61及Survivin表达水平显著高于结直肠息肉组(P<0.001)，ME-NBI检测准确率为83.97%(131/156)，见表1。

表1 疑似老年结直肠癌患者血清Cry61及Survivin表达水平及ME-NBI检测结果

2.2ME-NBI、Survivin、Cry61检测对老年结直肠癌的诊断价值 血清Survivin、Cry61诊断结直肠癌的ROC曲线(图1)显示血清Survivin诊断结直肠癌的曲线下面积为0.844，血清Cry61诊断结直肠癌的曲线下面积为0.801(P<0.001)。以约登指数最大时的血清Survivin(386.21 ng/L)、Cry61(115.39 ng/L)水平作为临界值。与其他检测模式相比，三指标平行联合检测时敏感性、准确率显著升高(P<0.05)；系列联合检测时特异性相对最高，见表2。

图1 血清Survivin、Cry61诊断的ROC曲线

表2 ME-NBI、Survivin、Cry61检测对老年结直肠癌的诊断价值

2.3Survivin、Cry61水平与老年结直肠癌预后的相关性 随访1年老年结直肠癌患者死亡24例，死亡组血清Cry61及Survivin表达水平显著高于存活组(P<0.05)，见表3。以结直肠癌患者各血清中位数水平为临界值，超过该值则判为阳性，否则为阴性。Kaplan Meier生存分析显示随访1年血清Cry61及Survivin阳性患者死亡率(17/60、18/58)显著高于阴性患者(7/52、6/54，P<0.05)，见图2。

表3 疑似老年结直肠癌患者血清Cry61及Survivin表达水平

图2 生存曲线

3 讨 论

中晚期结直肠癌的无瘤生存时间低于38个月，化疗、手术切除等方式治疗后患者3年生存率低于65%，而早期发现并治疗后患者5 年生存率高达 90%，因此早期诊断、治疗对于患者预后至关重要〔7～9〕。目前结肠镜等组织病理学检查作为诊断金标准，操作具有侵入性，且操作复杂、有创，需在内镜下摘除病理组织并送病检，反复内镜操作和病理分析增加了医疗费用和医务人员工作量，不适宜于大量人群结直肠疾病的筛查，我国早期结直肠癌的检出率不足10%〔10〕，因此仍需探寻操作简便、高效、准确及经济的诊断方法。临床研究发现ME-NBI相对于常规内镜检查可清晰显示消化道黏膜的表面的形态结构和血管分布，特别是平坦型和微小型病变肠道，从而指导内镜靶向活检，提高了早期诊断检出率，同时还能观察结直肠癌黏膜的血管、腺管开口分型，可有效评估肿瘤组织学类型和肿瘤浸润深度，指导医生治疗方案的选择〔11，12〕。ME-NBI鉴别结直肠病变的诊断价值已得到临床认可，如杨上文等〔5〕研究发现ME-NBI使用佐野分型在鉴别结直肠癌变的准确性、特异性、敏感度均超过90%。在实际操作过程中诊断准确度受到肿瘤分型、肠道准备以表面黏液、病变部位、浸润深度、大小及获取图片清晰度等因素的影响，因此单纯靠获得的图片并不能有效反映内镜医师实际操作时的诊断准确率。

越来越多的肿瘤标志物已在临床诊断中得到认可，配合组织病理学、内镜检查，可有效提高诊断准确率，反映患者疾病进展及预后情况。Survivin 可在多种肿瘤组织(胃癌、肺癌等)中高表示，编码存活素蛋白，从而调控肿瘤细胞的发生发展、侵袭转移、组织分化等〔3，13〕。Cry61在前列腺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌等肿瘤组织中高表达，可刺激P13K/Akt信号通路，激活NF-κB转录，加快肿瘤细胞增殖、迁移等，故而通过检测血清肿瘤标志物水平可有效评估患者疾病进展〔4，14〕。本次研究结果与檀碧波等〔13，15〕报道一致，即肿瘤患者血清Cry61及Survivin处于高表达，从而调控肿瘤的发生、发展。对于门诊筛查，应选择平行联合检测，可有效降低漏诊率。

本研究结果表明血清Cry61及Survivin表达水平越高则患者预后越差，正如赖晓宁等〔15〕报道显示Cry61及Survivin促进疾病进展，其中结直肠癌患者血清水平显著高于良性肿瘤患者及健康者，其水平与结直肠癌的远处转移、临床分期及血管侵袭存在相关性，高水平Cyr61表达患者的转移风险高、5年生存率低〔15，16〕。赵岩等〔3〕研究发现Survivin可能通过抑制Caspase9的激活而增加肿瘤细胞抗凋亡能力，还能通过介导血管内皮生长因子生成及促进血管形成素1的表达而诱导肿瘤处三维毛细血管网的形成，从而促进肿瘤细胞的生长、增殖和转移。通过ME-NBI检测可清晰观察肿瘤病变表面结构及微血管，结合放大内镜实时进行组织学诊断，区分肿瘤、腺瘤和增生，同时对于内镜无法区分的病变，可通过检测肿瘤标志物进行辅助判断，有助于了解结直肠癌的生物学行为，从而提高诊断、预后判断价值，并指导医师进行针对性治疗，如对于浸润深度不超过1 mm的早期肿瘤适宜内镜下治疗，对于超过1 mm的肿瘤，由于存在转移风险，不适合内镜下治疗，若对于浅表肿瘤行外科手术治疗，则会导致过度治疗〔5〕，因此联合诊断可从浸润深度和面积、转移风险等多个方面评估结直肠癌预后情况，从而优化治疗方案，降低死亡风险。

ME-NBI、Survivin、Cry61平行联合检测可提高老年结直肠癌疾病诊断的敏感性、准确率及有效评估患者预后进展。