打造“法治医保”

■文／倪沪平

为规范、保障和监督医疗保障行政部门依法实施行政处罚，保护公民、法人和其他组织的合法权益，建设“法治医保”，建立医保行政处罚程序势在必行。医保行政部门实施行政处罚，应当遵循法定程序，做到事实清楚，证据确凿，法律法规和规章适用准确适当，处罚合理、公正，执法文书使用规范；强化行政处罚属地管理，实现执法重心下移，合理划分各级医保行政部门的行政处罚职权，强化分级行政处罚管理职能。在具体制定过程中，要把握好以下关键点：

科学划清管辖范围。行政处罚由违法行为发生地的县级以上医保行政部门管辖。县级以上医保行政部门可以根据行政程序办法，在法定权限内委托符合《行政处罚法》规定条件的组织实施行政处罚。受委托组织在委托范围内，以委托行政机关名义实施行政处罚；不得再委托其他任何组织或者个人实施行政处罚。对当事人的同一违法行为，两个以上医保行政部门都有管辖权的，由先立案的医保行政部门管辖。因管辖权发生争议，协商不成的，报请共同上一级指定管辖。医保行政部门发现违法行为涉嫌犯罪的，应当依照有关规定将案件移送同级司法机关。

明确立案调查流程。医保行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起15 个工作日内予以核查，由医保行政部门负责人决定是否立案。立案应符合下列条件：有初步确认的违法嫌疑对象，有初步认定的违法事实，属于本部门管辖的，等等。办案人员应当依法收集证据。证据包括：书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定（检验）意见、现场勘验笔录。在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，医保行政部门可以对与涉嫌违法行为有关的证据采取先行登记保存措施。

规范案件审查行为。案件调查终结，办案机构应当撰写调查终结报告，连同案件材料交由审核机构初审。案件初审内容包括：是否具有管辖权、违法主体认定是否清楚、办案程序是否合法、证据是否充分、适用依据是否正确、处理建议是否适当、违法行为是否涉嫌犯罪需要按规定移送等。审核机构完成初审后，应当将初审意见报请行政处罚案件审理委员会集体审理。案审会议按照以下程序进行：会议主持人说明本次会议审理案件的数量及审理程序等；办案机构介绍案情及拟处理意见；审核机构介绍案件的初审意见；参加会议委员对案件管辖权、违法事实、证据、办案程序等内容进行审议；参加会议委员对拟处理意见的合法性进行审议，并形成结论性的处理意见。

案件审理委员会对案件进行全面审理，并提出以下处理意见：对事实清楚、证据充分、定性准确、适用依据正确、程序合法、处理适当的案件，同意案件处理意见；对违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚；对定性不准、适用依据错误、程序不合法、处理不当的案件，建议纠正；对事实不清、证据不足的案件，建议补充调查；对超出管辖权、涉嫌犯罪的案件，建议按有关规定移送；等等。医保行政部门应当按照“谁执法谁公示”的原则，将本部门行政处罚主体、依据、程序、人员、救济途径等执法信息，通过部门网站向社会公开。

严格案件结案规范。案件应当自立案之日起90日内作出处理决定。案件处理过程中，中止、听证、公告和鉴定、检验等时间不计入案件办理期限。结案后，办案人员应当将案件材料按照档案管理有关规定立卷归档。案卷归档应当一案一卷、材料齐全、规范有序。各级医保行政部门应当编制重大行政处罚法制审核目录清单，并结合实际动态调整。