自拟醒脾祛瘀通脉汤治疗痰湿瘀滞型眩晕60例

李全香，张红旗，李汾香

眩晕之眩即眼花或眼前发黑，晕即头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见，故统称眩晕[1]。多见于中老年人，常反复发作，妨碍正常工作及生活[2]，严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。近年来，随着人们生活方式的改变，各种压力造成病人身心时刻处在高负荷状态，眩晕病的发病率呈逐年上升的趋势，眩晕病已成为当前影响人们生活质量与生命健康的基础性病症之一。研究表明，眩晕的发病与血管活性物质的动态失衡导致的血管内皮功能障碍有关[3]。西医临床治疗以抗血小板聚集、 控制血压、 调脂稳斑和改善脑循环等为主[4]。中医学关于眩晕的最早记录为《黄帝内经》中所记载的“眩冒”。《黄帝内经·灵枢·海论》中载有：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见， 懈怠安卧。”现代中医学认为，眩晕为本虚标实之证，本虚为气血阴阳亏虚，标实为痰浊、阳亢、血瘀[5]。中药对眩晕的防治具有较好疗效，中医学辨证主要包括肝阳上亢、气血亏虚、痰湿中阻、肾精不足、瘀血阻窍等[1]。在理解运用医圣张仲景的泽泻汤及《医学心悟》中半夏白术天麻汤的基础上，结合自身用药经验，自拟醒脾祛瘀通脉汤治疗痰湿瘀滞型眩晕60例，疗效显著，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2020年8月以“眩晕、视物旋转、头重如裹、恶心呕吐、胸闷、 舌暗有瘀斑、苔白腻、脉沉滑”为主症的门诊及住院病人120例，随机分为试验组与对照组。试验组60例，男38例，女22例；门诊26例，住院34例；年龄42～86岁，平均59岁；病程7～14 d；基础疾病：脑动脉硬化合并血脂异常32例，高血压病20例，颈椎病8例。对照组60例，男36例，女24例；门诊29例，住院31例；年龄40～85岁，平均56岁；病程7～14 d；基础疾病：脑动脉硬化合并血脂异常31例，高血压病19例，颈椎病10例。两组年龄、性别、病程与基础疾病等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批同意。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《实用内科学》[6]眩晕的诊断标准，以中老年病人居多，眩晕常突然发作，可因快速的体位改变和转动头颈而发生，有旋转感，视物不清、模糊，常持续数分钟，甚者数小时后缓解，伴有站立不稳、下肢发软，地面晃动、 恶心呕吐等症状，病人常有高血压病、脑动脉硬化合并血脂异常、颈椎病等基础病，需符合各自相应的诊断标准。中医诊断标准：参照《中医内科学》[1]痰湿中阻、瘀血阻窍眩晕的诊断标准，临床表现为眩晕、视物旋转、头重如裹、恶心呕吐、胸闷，舌暗有瘀斑，苔白腻，脉沉滑。

1.3 纳入标准 符合中医诊断标准和西医证候学诊断标准；有高血压病、脑动脉硬化合并血脂异常、颈椎病等基础病，多普勒超声显示椎基底动脉供血不足者；签订知情同意书。

1.4 排除标准 经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查有脑部器质性病变，如出血、梗死、占位等；外伤及耳源性疾病；由于各种原因中途终止治疗者；妊娠、哺乳期妇女；伴有严重肝、肾、心血管等疾病者。

1.5 疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]。痊愈：中医临床症状、体征明显改善；有效：中医临床症状、体征皆有好转；无效：治疗前后中医症状、体征无改变，甚至加重。参考《中医病证诊断疗效标准》[8]进行中医证候积分评价，采用4级评定(0～3分)，比较两组视物旋转、头重如裹、呕吐痰涎、胸闷恶心的积分(每项症状的积分均为0～3分)。0分：病人无上述症状；1分：上述症状较为轻微；2分：上述症状较为严重；3分：上述症状十分严重。

1.6 观察指标 观察两组治疗前后血管活性物质血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平。

1.7 治疗方法 对照组给予基础治疗，高血压病病人给降压药物治疗，脑动脉硬化合并血脂异常给予改善脑循环和降脂治疗，颈椎病者给予物理治疗等，椎基底动脉供血不足给予盐酸氟桂利嗪胶囊10 mg，每日1次，睡前口服。试验组在对照组基础上予以中药醒脾祛瘀通脉汤加减治疗，组方：天麻10 g，清半夏12 g，藿香10 g，节菖蒲15 g，生白术10 g，茯苓15 g，决明子15 g，生山楂15 g，泽泻10 g，葛根30 g，桃仁9 g，红花10 g，地龙15 g。水煎服，每日1剂，分2次水煎取合汁400 mL，早晚各200 mL分服，连服7 d或14 d，随症加减。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组中医证候积分比较(见表2)

表2 两组中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.3 两组血管活性物质比较(见表3)

表3 两组血管活性物质比较 (±s) 单位：μg/L

2.4 不良反应 两组均未发现明显不良反应。

3 典型病例

病人，男，46岁，2018年8月6日就诊。主诉：眩晕，头昏重，肢体乏力，恶心，舌体胖大有瘀斑，舌苔白腻，脉沉滑。高血压病史5年，体型肥胖，体质指数29.3 kg/m2，血压148/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，三酰甘油2.2 mmol/L，总胆固醇3.86 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.23 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.99 mmol/L，CT显示无脑梗死病灶，多普勒超声显示椎基底动脉供血不足，TXB2126.5 μg/L，6-Keto-PGF1α 87.6 μg/L。西医诊断：高血压病3级(高危)，椎基底动脉供血不足，血脂异常。给予盐酸氟桂利嗪胶囊10 mg，每日1次，睡前口服；苯磺酸左氨氯地平片(施慧达)2.5 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀钙片20 mg ，每晚1次，口服。中医诊断：眩晕，痰湿瘀阻型，予中药醒脾祛瘀通脉汤加减，组方：天麻10 g，姜半夏12 g，白术15 g，藿香6 g，节菖蒲15 g，决明子15 g，生山楂10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，桃仁9 g，红花10 g，地龙20 g。服5剂后头晕症状明显改善，饮食好转，精神好转，乐于做事。减藿香，组方：天麻10 g，姜半夏9 g，生白术10 g，节菖蒲10 g，葛根30 g，决明子15 g，生山楂15 g，泽泻6 g，茯苓15 g，桃仁9 g，红花10 g，地龙20 g。继服7剂，头晕感消失，无其他不适，停用盐酸氟桂利嗪胶囊，继服上方7剂，仍无头晕及其他不适，血脂正常，TXB276.4 μg/L，6-Keto-PGF1α 120.3 μg/L。停服中药，继续苯磺酸左氨氯地平片持续治疗维持血压稳定。随访3个月血脂正常，血压稳定，眩晕无发作。全程健康宣教：低盐低脂饮食，加强运动，减轻体重。

4 讨 论

眩晕是一种常见症状，由多种疾病引起，如美尼埃病、内耳前庭及迷路感染、内耳前庭神经炎、高血压病、低血压病、贫血、白细胞减少症、脑动脉硬化症、神经官能症、颈椎病等。盐酸氟桂利嗪胶囊为临床治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕的重要药物，属钙通道阻滞剂，能有效抑制椎基底动脉痉挛，增加脑部供血，缓解病人眩晕症状[9]，减少细胞内病理性钙超载而引起的细胞损害[10]。

中医学认为，眩晕可由风、痰、虚、瘀引起，故有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”。眩晕治疗原则主要是补虚而泻实，调整阴阳，虚证以肾精亏虚、气血衰少居多，精虚者填精生髓，滋补肝肾；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。实证则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治法。关于眩晕的辨治证历代医家论述颇多，《医学心悟》记载半夏白术天麻汤可治疗眩晕头痛，具有平肝息风、化痰燥湿的功效[11]，是中医治疗头痛、痰厥、眩晕等病证的常用方剂[12]。医圣张仲景认为痰饮是眩晕的重要因素之一，并设有专方论治，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。泽泻汤为治疗头目眩晕的经典方剂，具有定眩作用，可使清阳上升、浊阴下降[13]。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动”，力倡“无痰不作眩”之说，并提出当“治痰为先”。《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先”，该书还记载了“眩晕者，中风之渐也”，已明确认识到眩晕与中风之间存在内在联系，以为眩晕是中风先兆，痰湿中阻，气血瘀滞，痰瘀互阻，易发中风，故临证注重除醒脾祛湿，燥湿化痰，还应重视活血化瘀等方法的加减运用，注重痰瘀及“微癥瘕”等现代理论认识与眩晕的关联性，在辨证论治的基础上优先创新从痰从瘀治疗眩晕的思路。本篇主要论述痰湿瘀滞型眩晕，主要表现为眩晕、视物旋转、头重如裹、恶心呕吐、胸闷、 舌暗有瘀斑，苔白腻，脉沉滑。醒脾祛瘀通脉汤立足泽泻汤及半夏白术天麻汤加以醒脾开窍之藿香、节菖蒲，降浊通脉之决明子、生山楂、葛根、泽泻，活血化瘀之桃仁、红花、地龙，方用半夏、天麻化痰息风定眩为君药，起到化痰息风定眩的作用[14-15]。其中半夏为辛温之品，可将脾虚不化、津液聚集而生成的痰湿运化，从而发挥燥湿化痰的作用。药理研究表明半夏中所包含的β-谷甾醇具有降低血中胆固醇的作用。天麻可定眩息风、平肝通络，治疗眩晕眼黑。《本草汇言》中记载天麻“主头风，头痛，头晕虚旋…… 一切中风，风痰”。临床上天麻素已广泛应用于椎基底动脉供血不足性眩晕中，发挥其抑制中枢神经、营养脑细胞的作用[16-17]。李杲云：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”，二药相配清痰除旋。藿香芳香化湿，白术、茯苓、泽泻健脾利水，泻脾胃水饮，共为臣药，决明子、生山楂、葛根降浊通脉，现代药理研究显示，三味药物均有降脂作用；桃仁、红花、地龙活血化瘀共为佐药，地龙具有清热平肝阳、息风通经络的功效，其有效成分为蚯蚓纤溶酶，能促进组织型纤维酶酶原激活物(t-PA)分泌，具有溶栓、抗凝、抗纤维蛋白质的作用[18]。节菖蒲化湿和胃、开窍醒脾为使药，全方共奏醒脑开窍、化痰祛瘀之功。

血中TXB2、6-Keto-PGF1α等血管活性物质水平可有效反映椎基底动脉供血状况，二者分别为 TXB2和前列环素 (PGI2)稳定的代谢产物，病理状态下血管内皮细胞PGI2释放速度受限，促使增强微血管收缩性，加重血管内皮功能损伤。本研究结果显示，治疗后试验组血浆 TXB2水平低于对照组，血浆6-Keto-PGF1α水平高于对照组。 表明盐酸氟桂利嗪胶囊联合醒脾祛瘀通脉汤治疗痰湿瘀滞型眩晕可通过调节病人血管活性物质水平改善血管内皮功能。

盐酸氟桂利嗪胶囊治疗眩晕能取得一定临床疗效，在此基础上加用醒脾祛瘀通脉汤可进一步提高痰湿瘀滞型眩晕的临床疗效，通过调节血管活性物质水平，改善病人血管内皮功能，促进症状改善。