血管性痴呆病人甲状腺功能与中医辨证分型的关系

李 红，李方玲，翟树琴，李金辉，李 沫

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是由反复多次脑血管疾病导致脑组织缺血、缺氧，或出现脑室扩大、大脑皮质萎缩、相应的神经传导束支被破坏，从而损伤大脑皮质中枢高级功能部分，临床上出现认知、记忆、行为等功能障碍的脑功能衰退性疾病[1]。易发生在脑血管病变后3～6个月，且呈波动性、阶梯式恶化。我国血管性痴呆的患病率为1%～3%，且呈逐步上升趋势，但现阶段血管性痴呆的发病机制并未明确[2]。有报道认为血管性痴呆与脑血管疾病的部位、发病次数及病变大小等因素有关，但脑血管疾病的危险因素与血管性痴呆的危险因素之间并不存在必然的关联，血管性痴呆发病机制复杂，脑血管疾病后容易并发下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的变化[3]。血管性痴呆与甲状腺激素关系密切，甲状腺激素是维持脑细胞的正常代谢和功能的重要物质[4]，临床上老年人认知功能、记忆、注意、语言、情感、视空间技能等方面的减退与甲状腺激素水平关系密切[5]。本研究比较血管性痴呆病人与非痴呆病人的甲状腺功能，了解甲状腺激素水平是否是发生血管性痴呆的影响因素，探讨血管性痴呆病人甲状腺功能及其与痴呆中医证型的关系，以期为血管性痴呆早期诊断及辨证分型、辨证论治提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察组为2016年1月—2019年12月于北京老年医院中医科治疗的血管性痴呆病人45例，且年龄55岁以上，入院时完成甲状腺功能检查的血管性痴呆病人，其中男31例，女14例；年龄65～93岁。另选取同期住院完成甲状腺功能检查的不伴有痴呆的脑卒中恢复期病人40例为对照组，其中男20例，女20例；年龄65岁～93岁。

观察组纳入标准：①符合美国精神病协会《精神障碍的诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)中血管性痴呆的诊断标准[6]，具有脑卒中病史，动脉硬化征象，高血压或高血压史，局灶神经系症状及体征，痴呆发生于脑卒中后的3个月以内；记忆缺陷(不能学习新资料或不能回忆所学到的资料)；认知障碍(有下列之一：失用、失认、执行管理功能明显不如以前，情绪低落或人格失控；痴呆阶梯性发展或波动性病程)；经颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查证实有脑血管病变存在。②简易精神状态检查量表评定(按文化程度)，文盲≤17分，小学文化程度(教育年限≤6年)≤20分，中学及以上文化程度(教育年限>6年)≤24分。③哈金斯基(Hachinski)缺血指数量表评分≥7分。④无甲状腺系统疾病及其他影响甲状腺激素代谢的疾病。中医辨证标准参照《血管性痴呆的诊断辨证及疗效判定标准(研究用)》[7]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》(2002年版)[8]相关标准拟订。由1名主任医师、1名主治医师对痴呆病人的证型进行分类，将所纳入的血管性痴呆病人分为3种证型，即肾精亏虚型、痰瘀阻窍型、气虚血瘀型。 排除标准：抑郁症；老年抑郁量表评分≤10分、谵妄和其他精神疾病和躯体疾病导致的认知功能障碍。

对照组为同期住院的与观察组相匹配的非痴呆病人40例。纳入标准：①脑血管疾病的诊断符合第四届全国脑血管疾病会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[9]；②经脑CT证实；③无甲状腺系统疾病及其他影响甲状腺激素代谢的疾病。排除标准：严重心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等发并症；垂体瘤、恶性肿瘤；严重的肝肾功能不全、急性心肌梗死、心功能Ⅲ级及Ⅳ级者；药物对甲状腺功能的影响。

1.2 甲状腺功能五项检验 病人均晨起空腹采血，测定促甲状腺激素(TSH)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 观察组45例，男31例，女14例，年龄(82.93±9.54)岁；对照组40例，男20例，女20例，年龄(80.85±6.65)岁。两组性别(χ2=3.148，P=0 .076)、年龄(t=1.153，P=0.252)比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组数据完整，无主观剔除。

2.2 两组甲状腺功能比较 观察组TT3水平为(0.75±0.18)ng/mL，观察组的TT3水平低于对照组， 差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组的TT4水平为(24.67±4.00)ng/mL，低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组TSH、FT3、FT4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组甲状腺功能比较(±s)

2.3 血管性痴呆病人各证型间甲状腺功能水平比较 痰瘀阻窍型病人TT3水平低于肾精亏虚型及气虚血瘀型病人，比较差异有统计学意义(P<0.05)。3组证型间血清TSH、TT4、FT3、FT4 水平比较差异无统计学意义。详见表2。

表2 血管性痴呆病人各证型间甲状腺功能比较(±s)

3 讨 论

随着世界人口老年化及脑血管疾病的高发率，全球血管性痴呆的发病率亦呈上升趋势[10]。现阶段医疗及临床研究对于血管性痴呆并无特效药物及疗效明显的治疗方法，仅在痴呆症状出现后采取改善脑循环、营养神经、改善记忆等治疗，治疗效果并不十分理想，并不能阻止痴呆病人的认知功能等进一步下降，所以血管性痴呆的早期防治就非常重要。我国血管性痴呆的高发病率及高危险性，一方面已严重影响老年人的健康和生活质量，给病人及家庭带来长期痛苦[11]；另一方面给社会和国家的医疗资源造成极大的负担。血管性痴呆的危险性已经引起临床医师的高度重视。

甲状腺激素在人体生长发育及物质能量代谢中发挥着重要作用。对于中枢神经系统而言，甲状腺激素为不可缺少的物质，因为中枢神经系统的发育、发展和正常功能的维持都离不开甲状腺激素，而且人的认知功能也与之关系密切。甲状腺激素一方面是中枢神经系统发育必需的一类激素，另一方面对已分化成熟的神经系统活动也有作用[12]。甲状腺功能的正常是保持老年人最佳认知功能的重要基础，甲状腺功能低下会导致情感及认知异常、脑血管病、皮质脊髓束的损害、偏头痛及睡眠障碍等[13]。随着年龄增加，老年人甲状腺腺体会萎缩，甲状腺滤泡的数目减少，本身的质量减少，其合成的三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)也相应减少；同时老年人的下丘脑-垂体-甲状腺轴的活动亦减弱，中枢神经系统的兴奋性降低，出现记忆力减退、行动和说话迟缓[14]。

脑血管病发生后容易出现甲状腺轴功能的明显变化[3]，比如导致低T3综合征。其机制可能为：一方面是血管性痴呆病人有多次、反复的脑血管病疾病史，而且其病位涉及基底节区，损伤下丘脑-垂体-甲状腺轴，TSH-促甲状腺激素释放激素(TRH)的分泌减少[15]；另一方面脑血管疾病后内环境紊乱，合成甲状腺激素的基础物质缺乏。Fäldt等[16]发现器质性脑部疾病和脑血管疾病的病人甲状腺激素水平都所改变。韩淑荃等[17]通过比较高血压腔隙性脑梗死病人和健康人甲状腺激素水平，发现脑梗死病人血清T4、T3、FT3水平低于健康人，反复多次发生腔隙性脑梗死病人的T3下降最明显。有研究报道指出垂体-甲状腺轴功能状态及甲状腺激素水平可能与认知功能及痴呆关系密切[18]。甲状腺功能降低会加大血管性痴呆的风险，一方面脑细胞的活动所需的重要酶都离不开甲状腺激素，所以甲状腺功能下降会影响脑细胞对氧和葡萄糖的代谢，导致脑细胞代谢下降，进而出现退行性变[19]；甲状腺功能降低病人的脑血流灌注会降低，尤其是颞叶和枕叶皮质的脑血流灌注[20]。另一方面甲状腺功能降低又加重血管动脉粥样硬化、低血压，而这些因素都会加重脑功能障碍，出现血管性痴呆。

本研究结果显示，血管性痴呆病人TT3、TT4水平较非痴呆的脑血管病人降低，差异有统计学意义，提示脑血管疾病病人血清TT3、TT4水平降低，血管性痴呆发病风险升高。因此，脑血管疾病病人早期的血清TT3、TT4值对预测血管性痴呆的发生有提示作用。TT3、TT4可作为反映认知功能水平的标志。正如Mashio等[21]通过动物实验证明鼠大脑皮质突触上有T3的结合部位，考虑T3与突触功能相关。Johe等[22]证明T3在中枢神经系统干细胞的分化和神经胶质细胞的形成中起重要的促进作用。Stern等[23]发现甲状腺激素水平正常的老年人，T4水平越高则认知能力越好，T4水平越低则发生认知障碍的风险越高；血清T4对血管性痴呆有治疗作用，T4水平越高，治疗效果越好，长谷川简易智能量表(HDS)的评分前后差别越大。宋守君等[24]通过研究甲状腺激素水平与老年轻度认知障碍的关系，排除病人年龄及教育程度等干扰因素后，发现与认知功能密切相关的是TT4。因此，随诊血管性痴呆与甲状腺激素的研究不断深入，血管性痴呆病人甲状腺激素的问题将逐步明晰，这对于血管性痴呆的防治意义深远。甲状腺水平低则血管性痴呆的风险高，如果提高血管性痴呆甲状腺激素水平有利于病人认知功能的恢复，改善痴呆预后，这可能是今后的一个重要研究方向。

中医学无血管性痴呆的病名，一般将其归属为“痴呆”“呆病”等范畴，其病因多以情志所伤、年迈体虚为主，其病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关[25]，基本病机是髓减脑消，神机失用，其病理性质多为本虚标实、虚实夹杂。本虚常为以精、气、血、阴、阳亏虚为多，标实为气滞、痰浊、血瘀。气滞、痰浊、血瘀可以相互转化，或相兼为病，终致痰瘀互结。临床上痰瘀常并见，为肾精亏虚外常见证型。脑血管痉挛中医病机多为气滞，脑血管的血液黏稠度、血流动力学等异常多为血瘀，高血压、高脂血症等与痰浊密切相关，痰瘀阻滞脑络为其实证的病理基础；血管性痴呆与中医痰瘀阻滞密切相关，TT3水平与痰浊阻滞关系密切，检测TT3水平能为血管性痴呆的辨证分型提供一定的依据。

本研究收集的病例受诸多因素影响，而且研究样本量偏小，TT3、TT4与血管性痴呆关系的结果可能产生随机误差、出现一定的偏倚；有待今后开展多中心、随机对照研究以更深层次地探索血管性痴呆病人甲状腺功能水平、甲状腺激素与痴呆中医证型的关系，以期为血管性痴呆的预防和治疗提供指导。