加强扬刺百会对中风后抑郁病人MIP-1α和NF-κB/iNOS/NO信号通路的影响

王洪亮，胡方梅，刘国华，段洪波，袁春晓，崔友祥

中风后抑郁(post stroke depression， PSD)是中风病最常见的并发症之一，其发病率呈现逐年增加的趋势，且以中风后恢复期发病率较高[1-3]，为30%～40%。PSD是以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的一系列情感障碍综合征，病人易产生悲观和绝望情绪，加之个性的改变，极大地影响了病人对治疗的积极性，因此影响康复预后[4]。对中风后抑郁病人给予积极干预，可减轻痛苦，提高生活质量，促进疾病的转归。针刺用于抑郁症的治疗其效果和安全性已被临床广泛认可[5-6]。加强扬刺百会治疗中风后抑郁，经临床实践证实疗效显著，且安全性高，但其作用机制尚未明确，神经递质分泌异常、免疫炎症反应在抑郁症的发生发展过程中起着主导作用[7-8]。本研究旨在观察加强扬刺百会对中风后抑郁病人血清外周血巨噬细胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)和核因子κB p65(NF-κB p65)/诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)/一氧化氮(NO)信号通路的影响，探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年6月我院收治的60例中风后抑郁病人临床资料，按随机数字表法分为针刺+氟西汀组与氟西汀对照组，每组30例。针刺+氟西汀组，男19例，女11例；年龄36～69(54.83±5.91)岁；中风病程1～8(4.92±2.34)年；轻度抑郁17例，中度抑郁13例。氟西汀对照组，男20例，女10例；年龄37～70(55.21±6.43)岁；中风病程1～7(4.86±2.73)年；轻度抑郁18例，中度抑郁12例。两组性别、年龄、中风病程、抑郁程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准实施。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参见《中医病证诊断疗效标准》中风和郁病的相关诊断标准，中风病具体表现为半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强语塞、舌暗、脉涩等症，郁病具体表现为精神不振、忧郁不畅、胸闷胁胀、易怒善哭、失眠多梦等症。

1.2.2 西医诊断标准 参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中相关标准，诊断为缺血性脑卒中。参见《中国精神障碍分类与诊断标准》(第三版)中相关标准：汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥8分即为抑郁。

1.3 纳入标准 符合中医、西医医诊断标准，并经CT或磁共振成像(MRI)检查确诊为缺血性脑卒中急性期(2周内)；HAMD评分≥8分，并处于轻度、中度抑郁期；病人病情稳定、意识清楚，能够配合完成各项检查和治疗；病人及家属对本研究知情，均自愿加入并签署知情同意书。

1.4 排除及脱落标准 不符合纳入标准；合并脑外伤、恶性肿瘤或其他严重器官功能衰竭者；对本研究所用药物、治疗方式过敏或不耐受者；近3个月内进行过其他相关治疗者；有精神类或心理疾病，无法配合完成相关检查及治疗者；妊娠期及哺乳期女性；病人在治疗过程中出现严重不良反应需停止试验者。因其他原因中途退出试验，或失访、死亡病人。

1.5 治疗方法 两组均参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，给予降低颅内压、改善脑微循环、脑神经保护及抗血小板聚集等常规药物治疗。氟西汀对照组：在常规治疗基础上给予盐酸氟西汀胶囊(苏州俞氏药业有限公司，国药准字H20093454)口服，每次20 mg，每日1次，晨起顿服，连续服用30 d。针刺+氟西汀组：在对照组治疗基础上给予加强扬刺百会治疗，取百会、四神聪穴，常规消毒后，以0.30 mm×40 mm毫针(华佗牌)平刺百会、四神聪穴，深度0.5寸，再以各四神聪穴为中点，向前后、左右各做一条延长线，取各延长线的4个交点各加刺一针，深度0.5寸，八针方向均朝向百会，以此加强扬刺百会穴。针刺后快速捻转，频率每分钟200次，每针持续捻转1 min，留针30 min后起针。每日行针1次，连续治疗30 d。

1.6 疗效评定标准 参见《中医病证诊断疗效标准》中风和郁病相关标准评定。治愈：治疗后临床症状和体征消失，日常活动能力基本恢复正常；显效：临床症状和体征可见明显改善，日常活动能力稍有影响；有效：临床症状和体征部分改善，日常活动能力影响较大；无效：临床症状和体征未见改善或加重，不能正常活动。

1.7 观察指标

1.7.1 HAMD评分 治疗前后采用HAMD 24 项版本对病人进行评分，从焦虑、抑郁、体重、认识障碍、睡眠障碍、工作与兴趣、激越行为等多个方面评价抑郁严重程度，每个条目按照 0～4分5级评分，总评分<8分为正常，8～20分为轻度抑郁，21～35分为中度抑郁，>35分为重度抑郁。

1.7.2 日常生活活动能力评定 治疗前后采用Barthel指数评定量表对病人的日常生活活动能力进行评分，每个项目根据对他人的依赖程度分为 0分、5分、10分、15分，总分为100分，分值越高表示日常生活活动能力越好，其中，61～99分为轻度依赖，41～60分为中度依赖，40分及以下为重度依赖。

1.7.3 血清学指标检测 于治疗前后，采集清晨空腹外周静脉血5 mL，抗凝处理后离心10 min(3 500 r/min，离心半径8 cm)，离心后取上层血清，-80 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)神经递质水平，MIP-1α、NF-κB p65、iNOS、NO水平，相关检测试剂盒均购自南京建成生物工程研究所，检测方法严格参照试剂盒说明书，由我院检验科同一技术人员进行操作。

1.7.4 不良反应 观测两组治疗期间的不良反应，并进行记录。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，针刺+氟西汀组的总显效率为76.7%，氟西汀对照组为50.0%，组间比较差异具有统计学意义(χ2=4.593，P=0.032)。针刺+氟西汀组的总有效率为90.0%，氟西汀对照组为73.3%，组间比较差异无统计学意义(χ2=2.783，P=0.095)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组HAMD评分和Barthel指数比较 治疗前，两组HAMD评分和Barthel指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组HAMD评分较治疗前降低(P<0.01)，且针刺+氟西汀组低于氟西汀对照组(P<0.05)；两组Barthel指数较治疗前升高(P<0.01)，且针刺+氟西汀组高于氟西汀对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组HAMD评分和Barthel指数比较(±s) 单位：分

2.3 两组血清神经递质水平比较 治疗前，两组5-HT和NE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组5-HT和NE水平均较治疗前升高(P<0.01)，且针刺+氟西汀组高于氟西汀对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血清神经递质水平比较(±s) 单位：ng/mL

2.4 两组血清MIP-1α、NF-κB p65、iNOS、NO比较 治疗前，两组MIP-1α、NF-κB p65、iNOS、NO水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组MIP-1α、NF-κB p65、iNOS、NO水平均较治疗前降低(P<0.01)，且针刺+氟西汀组低于氟西汀对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血清MIP-1α、NF-κB p65、iNOS、NO比较(±s)

2.5 两组治疗期间不良反应比较 治疗期间，针刺+氟西汀组出现口干2例，恶心2例，氟西汀对照组出现口干3例，恶心1例，狂躁1例，经对症治疗后均得以缓解，且均未出现其他严重不良反应。针刺+氟西汀组不良反应发生率为13.3%，氟西汀对照组不良反应发生率为16.7%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

中医学认为抑郁与情志等因素有一定关系，脑为髓海，主情志，对人体情绪变化的调节起着主导作用[9]。《元气论》有言：“脑实则神全，神全则气全，气全则形全，形全则百关调于内，八邪肖于外”。故益脑宁神、补髓填精，为抑郁的主要治则。百会穴为手足三阳经与督脉及足厥阴肝经汇聚之处，位居头之巅顶，为百脉聚会之处，犹天之极星居北，可调补元气、荣髓益窍、健脑宁神，是调神之要穴[10]。四神聪穴居于百会前、后、左、右，共四个穴位，《太平圣惠方》载：“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”。可见，四神聪具有镇定安神、醒脑明目的作用。

本研究以针刺百会、四神聪穴联合氟西汀抗抑郁药物治疗中风后抑郁症，采用加强扬刺针法，即在扬刺百会穴的基础上，再于四周四神聪穴位前后、左右延长线的交点各加刺一针[10]。《灵枢·官针》记载：“扬刺者，正内一，傍内四。而浮之，以治寒气之博大者也。” 加强扬刺针法可扩大扬刺法的治疗范围，并加大刺激量，强化针刺的刺激程度，以此增强疗效，较快达到养脑安神、益髓填精、安和五脏之效果[11]。本研究结果可见，针刺+氟西汀组治疗后总显效率为76.7%，高于氟西汀对照组(P<0.05)，抑郁程度亦降低，日常生活活动能力明显改善，两组均未见严重不良反应。

单胺类神经递质失衡是目前比较认可的抑郁症发病假说，脑卒中后大脑纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路受到破坏，使5-HT、NE等单胺类神经递质分泌减少，进而引发神经信号的传导失常，导致抑郁的发生[7，12]。炎症反应也被认为是抑郁症相关的重要病理环节之一，脑卒中发病过程中机体免疫炎症反应被激活，释放大量炎症介质、氧自由基，对神经元、突触造成损害，导致抑郁行为的发生[8，13]。NF-κB是调控免疫炎症相关基因的重要转录因子，当细胞受到缺血缺氧、氧化应激等刺激时，可诱发NF-κB p65的高表达，进而介导炎症反应，释放大量白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-1α(TNF-α)等促炎因子，促进神经元凋亡，加重脑损伤[14-15]。iNOS是NF-κB下游靶基因，在脑缺血损伤刺激后能够迅速被巨噬细胞、神经元等诱导高表达，对神经细胞的DNA和蛋白质造成直接损伤，加速神经细胞的凋亡[16]。iNOS高表达又可在炎症反应过程中催化机体合成大量NO，并激活NO的下游信号通路，加速神经元损伤或死亡[17-18]。Zhou等[19]研究发现，iNOS/NO信号通路在认知缺陷和抑郁症中发挥着重要作用，以iNOS选择性抑制剂抑制脑功能区iNOS的过度表达有助于减轻认知缺陷、精神障碍和神经元损伤。也有研究证实，抑郁症病人的血浆硝酸盐(NO代谢产物)浓度明显高于正常人群，NO可能在抑郁症的发病中起着一定的作用[20]。MIP-1α为趋化因子家族成员，其能够通过趋化/活化下游单核粒细胞、中性粒细胞等的聚集程度，参与机体的炎症损伤过程，促进白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)等炎症介质释放[21]。在缺血性中风模型中，缺血介导神经元损伤会诱导MIP-1α等趋化因子的合成和释放，MIP-1α又可以募集单核细胞、巨噬细胞等，加快脑梗死进程[22]。本研究结果显示，针刺+氟西汀组治疗后5-HT、NE神经递质水平均较单用氟西汀对照组降低(P<0.05)，血清MIP-1α、NF-κB p65、iNOS、NO水平亦较氟西汀对照组改善(P<0.05)。

综上所述，加强扬刺百会治疗中风后抑郁疗效显著，能够明显改善抑郁程度和日常生活活动能力，且安全性较高，其抗抑郁机制可能与降低脑内神经递质释放，降低趋化因子MIP-1α水平及调控NF-κB/iNOS/NO信号通路，阻断炎症反应相关。