形神统一理论下的宫颈癌诊疗流程

薛梓韩，殷东风，高宏，唐广义，潘琳

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032

2 辽宁中医药大学附属医院肿瘤科 辽宁沈阳 110032

随着社会发展、人民生活水平提高及现代医学的进步，很多疑难疾病已经得到了有效控制，然而，恶性肿瘤由于其复杂的致病因素和快速进展的病程，仍然威胁着人类的生命安全。目前恶性肿瘤的治疗手段主要包括针对瘤体的手术、化疗、放疗、靶向等抗肿瘤治疗[1]和减轻症状以及合并症的姑息治疗[2]，以及中医中药治疗。虽然治疗手段多样，但是恶性肿瘤的复杂性及难治性依然是人们所面对的难题。其中宫颈癌作为妇科最常见的恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤的发病和死亡顺位中均位列第四[3]。殷东风教授在中医形神一体观的基础上，提出恶性肿瘤形神统一理论，以指导肿瘤的中医临床治疗，本文根据此理论及宫颈癌自身的特点，尝试建立宫颈癌的诊疗流程。

形神学说及肿瘤治疗中的形神

中医学基本特点的整体观念[4]中，形神一体观是其重要的组成部分。形，指人体的形体，包括构成人体的脏腑、经络、五体和官窍的形体结构及精、气、血、津液等生命物质；神，广义的神是指整个人体生命活动，狭义的神是指精神、意识、思维活动。“形神一体观”指的是具有物质结构特征的形体和包括精神意识思维活动在内的人体生命活动特征的神的统一性。殷东风教授在此基础上结合恶性肿瘤中医的发生发展规律以形神学指导临床治疗[5]，形成了恶性肿瘤形神统一理论，即整个肿瘤的治疗过程中[5]，肿瘤是存在于人体中的非正常占位，所以，恶性肿瘤形神医学的“形”包括肿瘤本身的变化、机体的结构情况及两者平衡状况对机体功能的影响情况三方面；“神”包括肿瘤本身引起的症状、合并症及各种器官功能衰弱的外在表现和精神状况两方面。此外殷东风教授还论述了恶性肿瘤形神统一理论在肿瘤综合治疗中的指导作用[3-4]、应用[7]，及疗效评价标准[8]。

形神学说为中医肿瘤治疗及康复提供了重要的指导作用，但是不同肿瘤的病因、病机、治疗及预后康复等有很大的不同，将形神学说细化到不同的癌种，对中医药精准治疗肿瘤有很大的临床意义。

形神统一理论下的宫颈癌

1 形伤、神伤及形神的变化关系

宫颈癌患者病情发展的某一阶段中，患者的“形”是由形存及形伤构成的整体；“神”是由余神和神伤构成的整体，而“形伤”包括原发灶及转移灶，以及治疗过程中对机体正常结构带来的损伤，如手术造成的机体损伤及放疗后造成的放射性损伤等；“神伤”包括患者身体的症状（肿瘤本身所引起的症状、合并症及治疗过程中对机体正常结构带来的损伤是所产生的症状）及精神状态变化；“形存”指除形伤以外正常形体；“余神”指除神伤以外正常的神。所以在观察宫颈癌患者的形神变化时，把患者在某一阶段的形和神设定为一个整体[8]，就可得到在肿瘤发生、发展的进程中，形伤、形存、神伤及余神的相互关系[5]，即随着形伤、神伤的加重，形存、余神随之减少且形伤与神伤、形存与余神呈正相关，形存与神伤、形伤与余神呈反相关。

2 形伤及神伤的评价

2.1 形伤的评价 ①无瘤状态下将根治手术及放疗造成的机体损伤都归为轻度形伤。

②有瘤状态参考FIGO临床分期[9]，将形伤分为：轻度（ⅠA—ⅡA），即可通过根治手术达到根治；中度（ⅡB—ⅣA），无法直接通过手术达到根治但尚未出现远处器官转移；重度（ⅣB），出现远处器官转移。

2.2 神伤的评价 神伤的评价采用以一般健康状态（PS）评分为基准的评价方式，将患者分为神伤轻（PS≤ 2）及神伤重（PS＞2）。

2.3 治疗 形伤的治疗即利用中西医手段对瘤体本身及抗肿瘤治疗时所造成的机体损伤进行治疗。针对瘤体本身，如根治手术、放疗、化疗、中成药、中药汤剂等对瘤体或损伤起直接作用的治疗手段或药物，殷东风教授[10]在对应用中药饮片治疗瘤体本身时，应用了很多清热解毒、软坚散结之品，旨在祛邪，常用的如浙贝母、白花蛇舌草、山慈菇、土茯苓、半枝莲、莪术、夏枯草、生薏苡仁等，其中针对妇科肿瘤时又常用猪苓、泽泻等药。针对放射性损伤，如针对放射性直肠炎应用复方苦参注射液联合中药灌肠[11]、亮菌混合液灌肠的同时联合加味槐花散[12]等；对放射性膀胱炎应用中药饮片[10]：扁蓄、瞿麦、黄柏、牛膝、滑石等。

神伤的治疗即对患者的症状及精神状态进行治疗，包括西医的对症治疗、中医中药（包括汤剂、中成药、针灸等）、心理干预等对症状起缓解及改善精神状态的治疗，其中中医的治疗必须考虑到顾护正气，就如《灵枢·小针解》曰“神者，正气也”，所以顾护正气即能护神，而中医在这方面有突出的优势。

这里需要注意的是治“形”与治“神”不能割裂，“人生有形，不离阴阳”（《素问·宝命全形论》）、“故养神者，必知形之肥瘦，营卫血气之盛衰”（《素问·八正神明论》），所以治疗时应是在二者的动态变化中相互融汇，而达到统一。

2.4 治疗目标 运用形神医学指导肿瘤治疗[5]，早期尽可能地彻底地治疗形伤，在使形存基本达到正常的同时治疗神伤，追求形存和神伤的正相关，达到形神绝对统一[5]；晚期应以治疗神伤为主，在形伤持续加重并不可逆转的阶段，少治或不治形伤，大部或全部治疗神伤，保护余神，追求神伤和形存的反相关，达到形神相对统一[5]。

3 形神统一理论下的宫颈癌具体诊治流程

患者来就诊时即以无瘤和带瘤进行区分。

3.1 无瘤

图1 形神统一理论下宫颈癌诊疗流程

3.1.1 经手术根治 患者手术造成形伤，一些患者本身存在高危因素，需要术后西医辅助放疗+/-同期化疗治形，这类患者转入放疗流程，患者不需要术后西医辅助放疗+/-同期化疗，分成有神伤和无神伤治疗。①无神伤患者术后未出现或尚未出现，可认为此时已经处于绝对统一状态，此时也可采用预防形神损伤的治疗，进行预防性康复[13]（对肿瘤患者应尽早明确诊断，尽早治疗，预防或减轻身心功能障碍的发生）。预防形伤包括抗癌中成药及中药汤剂中祛邪中药的应用，在应用中药汤剂时可应用8-10味祛邪药防止复发转移；预防神伤出现，为中医优势，进行以扶正祛邪为基础的辨证施治，维持绝对统一。②有神伤该阶段神伤包括由于治疗产生的不良症状及患者对于疾病产生的焦虑等心理精神状态。此时是以治神为主要目的恢复性康复[13]（患者肿瘤得到治疗控制，进人恢复期时要使患者的身心功能尽快减轻到最低程度或得到代偿，使其自理生活，参加力所能及的工作，回归社会，提高生存质量），以达到形神绝对统一。此时的治神可以采用西医对症治疗，中医辨证施治（包括汤剂中成药针灸推拿等）和心理治疗等单一或多种手段联合治疗；治形时可应用抗癌中成药及中药汤剂（应用原则与有形伤流程相同）。

3.1.2 经放疗根治及术后辅助放疗+/-同期化疗

3.1.2.1 放疗未造成形伤 ①无神伤：治疗以预防放疗造成形伤和预防复发转移，此时患者放疗未造成形伤，应用中药汤剂时，若患者结束放疗，中药汤剂中可加入8～10味祛邪中药；若患者处于放疗阶段中，祛邪中药可以适当减少到6～8味，更多关注治神，旨在减轻放化疗反应，与西医治疗协同，以减毒增效。治形时预防放射治疗带来的放射性损伤也必不可少，有以1496例宫颈癌放疗患者的放射性直肠炎及膀胱炎发病率[14]调查发现254例患者出现放射性直肠炎及膀胱炎，发病率达16.98%，所以预防放射性损伤对以形神绝对统一为目标的治疗有重要的意义，临床上西医治疗有予以营养支持、粘膜保护剂、生长抑素等治疗，中医在此方面无论是辨证论治的内服汤剂、中成药，如西黄丸[15]等，还是外治法，在减轻放疗反应，预防及治疗放射损伤有一定的优势。②有神伤：以治神为主的恢复性康复，以西医对症治疗与中医辨证施治相结合为主，同时预防形伤，治形基本与无神伤流程相同，不过考虑患者存在神伤，中医治神的目的以扶正为主，旨在减轻西医放化疗带来的副反应，中药汤剂中祛邪中药味数可以在6～10味之间，目标达到绝对统一。

3.1.2.2 放疗造成形伤 放疗造成形伤主要是放疗所带来的放射性损伤，以放射性肠炎、放射膀胱炎等为主。所以此时的神伤的主要以放射性损伤所带来的症状为主，所以此时更偏重于治形。有临床观察表明，中西医结合治疗宫颈癌放疗后直肠炎和膀胱炎较西医常规治疗优势更显著[16]，可提升临床治疗效果。中医治形除了以口服汤剂以外，可以应用中药或中西药联合灌肠、口服中成药、针灸等。对于放射性损伤所带来的症状，如放射性直肠炎的便血、放射性膀胱炎出现的血尿，中药汤剂中还可以辨证使用如茜草、花蕊石、地榆、血余炭等止血药物。但是由于神伤的轻重，形神治疗又有所不同。其中神伤轻：以治形为主的恢复性康复，以达到绝对统一；神伤重：形神兼治，由于形伤带来的神伤较重，严重影响患者的生活质量，此时治神方面以对症治疗为主，减轻患者神伤的同时治疗形伤，进行恢复性康复，以达到绝对统一。

3.2 带瘤 首先要对患者进行形伤的评价。

3.2.1 轻度形伤 以治形为主，即以手术根治为主要手段，此时判断患者是是否存在神伤，神伤不存在的患者在根治治疗前治形为主预防神伤的治疗而治形方面可以进行新辅助化疗也可以在中药汤剂中适当增加攻邪力度，当根治治疗后达到无瘤时，归入无瘤组重新规划治疗。存在神伤的患者在根治治疗前应进行以治神为主的恢复性康复，使患者能顺利进行根治治疗，治疗后亦划入无瘤的流程治疗。

3.2.2 中度形伤 患者无法通过手术根治，但是尚未出现远处转移，此时的治形西医大多以放疗为主，所以首先要对患者的神伤情况作出判断分为神伤轻和神伤重。

①神伤轻：此时患者症状轻，ps评分低，此时应采用治形为主的形神兼治，因为西医手段对肿瘤直接治疗的强度大，所以治形时应尽量以西医治形为主，采用同步放化疗或单纯放疗，此时的中医减少治形的强度，以治神为主，西医对肿瘤的直接治疗是攻邪，所以中医治神扶正，在此治疗进行期间部分患者可以通过放疗达到完全缓解（CR）达到无瘤，此时归入无瘤组重新规划治疗，若患者未采用放疗或应用后未达到完全缓解，要进行支持性康复[13]（肿瘤没有得到控制而带瘤生存或病情继续进展时，应尽量减缓肿瘤的发展，预防或减轻并发症，延长存活期，改善健康和心理状况，减轻功能障碍），追求病情缓解（PR）或病情稳定（SD），以达到接近绝对统一。②神伤重：此时患者症状重，PS评分高，此时应采用治神为主的形神兼治，西医治形攻邪强度大，此时应减少西医治形的强度适当增加中医治形强度，以保护余神的前提下尽量治形，若治疗中通过西医治形达到完全缓解，此时归入无瘤组重新规划，若患者未采用放疗或应用后未达到完全缓解，则进行支持性康复，追求病情缓解或病情稳定，以达到接近相对统一。

3.2.3 重度形伤 患者出现远处器官转移，形伤已经难以控制，此时的患者余神亦是很少，此时应以治神为主甚至只治神，让患者处于形神相对统一。《类经·针刺类》云：“神去离形谓之死”，故对于形伤即肿瘤本身采取姑息性康复[13]（肿瘤晚期或终末期，给与患者心理支持，减轻癌痛和严重并发症，使其精神得到安慰和支持），以保护余神，针对出现的神伤采取不同的中西医治疗方法，中医治疗上对于尚能进食患者以中成药及扶正为主辨证给予中药汤剂，对出现的疼痛及并发症进行用药加减，不能进食的患者可应用、中药外治对症处理或给予静点中成药注射剂；西医应用药物进行止痛、营养支持。治形方面对于体力尚可的患者可考虑西医姑息化疗，中医除应用抗癌中成药外，汤剂中可加少量祛邪中药，而对处于临终状态的患者以临终关怀，仅治其神尽量减轻患者身体及精神上的痛苦，以让患者达到形神的相对统一为目标。

结 语

形神医学反映了中医的整体观念，以此指导中医药的恶性肿瘤精准治疗[17]具有很大的临床意义，目前中医中药在肿瘤内科治疗中尚属辅助地位，所以为了更好地服务于临床，本文尝试建立了形神统一理论下的宫颈癌的诊疗流程，希望能丰富形神医学指导肿瘤治疗的内容，提高中医在肿瘤治疗的参与度。