医养结合视角下家庭医生签约服务政策分析

张丽艳，冯思思

(辽宁师范大学 政府管理学院，辽宁 大连 116029)

在健康老龄化背景下，老年人的养老需求呈现出多样化、个性化的特点，老年人比以往任何时候都更加关注自身的晚年生活质量。党的十八大以来，习近平总书记提出了“健康中国战略”，要求加强全科医生队伍和基层医疗卫生服务体系建设。党的十九大报告把家庭医生签约服务制度作为深化基层医疗卫生服务体系改革和推进健康中国战略的重要内容。家庭医生签约服务将医疗卫生服务扩展到社区、家庭、居民，特别是老年人，可以享受到更加及时、有效的医疗服务，这是医养结合的有益延伸，有利于促进医疗卫生服务的精准化。2012年家庭医生签约服务开始出现在相关政策法规中。2012年3月，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中强调要积极推进家庭医生签约服务模式，为居民提供连续的健康管理服务。2015年11月，《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》中提出要推进基层的家庭医生签约服务，完善签约服务的内容和激励约束机制。2016年5月，《关于印发推进家庭医生签约服务的指导意见的通知》要求政府要加快家庭医生签约服务试点工作的推进，到2020年将家庭医生签约服务推广到全体居民，从而形成长期稳定的契约服务关系。随着家庭医生签约服务的迅速发展，从医养结合的视角出发，梳理相关政策的发展脉络，对于推动家庭医生签约服务的发展具有重要意义。

一、文献综述

随着我国老龄化程度的逐渐加深，家庭医生签约服务作为我国医养结合养老模式的重要补充，受到了越来越多学者的关注。当前，专家学者关注家庭医生签约服务政策，有如下三大面向：一是政策执行研究，王安琪等认为家庭医生签约服务在提高基层卫生服务能力、满足居民就医需求等方面发挥了积极的作用，但在家庭医生签约服务政策执行的过程中出现了签约质量不高、家庭医生工作积极性不高等问题，造成家庭医生签约服务政策执行并未达到预期的效果，因此要从调整政策目标和手段、完善法律法规保障等几方面来缓解我国家庭医生签约服务政策在执行过程中的困境(1)王安琪等：《基于模糊—冲突模型的家庭医生政策执行困境分析》，《中国全科医学》2020年第4期。。吴倩倩等分析了当前我国家庭医生签约服务政策的现状，在史密斯理论模型的框架下，从政策执行对象、情景、主体等几方面对家庭医生签约服务政策的执行情况分析发现，政策已达到的效果与预期还有一定的差距，应从多种角度对政策执行的困境以及对策进行研究(2)吴倩倩等：《基于史密斯模型的家庭医生政策执行情况研究》，《中国全科医学》2018年第22期。。二是政策认知研究，王晓晓等以杭州市为例，分析了居民对家庭医生签约服务政策的认知情况，发现居民对家庭医生签约服务政策的认知程度不高，应提高家庭医生签约服务政策的宣传效果，发挥签约居民的带头宣传作用，以增加居民对家庭医生签约服务政策的认知程度(3)王晓晓等：《杭州市社区居民对家庭医生签约服务政策认知情况的调查》，《中国卫生政策研究》2020年第5期。。三是政策评价研究，孟利等以新疆X县为例并对其进行实地调研，利用邓肯的公共政策评估理论来构建评价指标体系，发现政策认知的得分较高，而政策资源的充分性以及健康意识方面的得分较低，因此应从巩固政策的认知、平衡政策资源的配置、完善家庭医生签约服务的内容、提高家庭医生签约服务的质量来完善家庭医生签约服务的政策(4)孟利、关志强：《深度贫困地区乡村家庭医生签约政策评价研究—以新疆X县为例》，《中国卫生事业管理》2020年第11期。。张招椿等从政策工具的角度对我国家庭医生签约服务政策进行调查分析发现，环境型政策工具的使用最多，而需求型政策工具使用最少。从政策实施发展过程看，政策规划、实施工具使用过多，而政策评价、监督工具使用较少，因此政府应注重对需求型政策工具的运用，并要加强对家庭医生签约服务的监督与评价，以推动家庭医生签约服务的发展(5)张招椿等：《政策工具视角下我国家庭医生政策量化分析》，《中国全科医学》2019年第10期。。

综上，目前我国对家庭医生签约服务政策的学术研究仍然不是很充分，一是对家庭医生签约服务政策执行的过程、对象以及政策执行偏差的研究比较多，而对家庭医生签约服务政策认知、评价的研究还比较少。二是当前的研究还处在较为宏观的层面，而微观领域的研究还比较少，特别是针对特殊区域的家庭医生签约服务政策的研究还比较少，如农村地区、偏远地区家庭医生签约服务的政策，这也说明当前我国家庭医生签约服务政策的覆盖范围有限。而政策文本分析、文献计量分析、社会网络分析，为家庭医生签约服务的政策文本分析提供了全新的研究视角，通过对家庭签约医生服务政策进行分析，可发现当前我国家庭医生签约服务政策关注的重点领域及其不足之处，探讨家庭医生签约服务发展缓慢的原因，提出相应对策推动家庭医生签约服务的发展。

二、政策文本的来源与选择

在公共政策的研究中，政策文本的量化研究越来越受欢迎。文献计量研究本是以论文为基础的文献研究，在政策文本的量化研究中则用来统计政策的主体变迁、阶段性变迁的演进特征、政策变迁的侧重点、政策的分布特征等。本研究选取的政策为党的十八大以来国家层面的家庭医生签约服务政策文本；为最大限度获得相关政策文本，采用了多种检索方式：首先在国务院及其各部委的网站中检索家庭医生签约服务的相关文件；其次借助北大法宝、法律法规网等政策法规数据库，以“家庭医生”“全科医生”“签约服务”等为关键词进行检索；最后利用搜索引擎进行检索。为使样本更加具有针对性，对所选取的政策文本进行二次过滤，保留的标准包括：政策标题中含有家庭医生签约服务，并且政策内容是和家庭医生签约服务相关的，如政策文本的内容提及家庭医生签约服务的服务主体、相关规定等，剔除其中不符合要求的政策文本，最终确定23个分析样本(如表1)。

表1 家庭医生签约服务政策法规

数据来源：作者采用多种检索方式选定。

三、家庭医生签约服务政策的主题词分析

(一)主题词的提取与分析

主题词是在检索中表达文献主题的语言，具有概念化和规范化的特征。政策主题词是指政策中能代表其内容特征、起关键作用并反映其核心内容的词。为了更加全面准确的把握家庭医生签约服务政策主题词的分布情况，本研究对23份家庭医生签约服务的政策文本进行共词分析。首先用ROSTCM6软件对政策文本进行一般处理、分词处理并统计词频；其次对共词表进行筛选得到下一步分析所用的词表，由于其中存在一些并不能反映家庭医生签约服务政策侧重点的主题词，因此需要进行进一步的人工筛选，最终得到25个主题词(如表2)。最后，依据主题词，按照一对共词在一个政策文本中无论出现多少次，只记一次的原则得到共词矩阵。

表2 政策主题词(筛选后)

(二)语义网络分析

基于ROSTCM6软件绘制的共词矩阵，利用UCINET6软件进行共词语义网络的绘制，共词语义网络是将政策高频词以网络节点的形式呈现出来并连成一个整体，将政策文本内容的结构关系反映出来。网络中每一个节点代表家庭医生签约服务政策的一个主题词，节点大小代表主题词中心度强弱，两个相连的节点代表两个主题词同时在一个政策中出现，主题词共现的频次由线段的粗细代表，线段越粗，表明主题词共现的频次越多。

中心性是指一个节点在整个社会网络中所在中心的程度，这个程度用数字来表示就是中心度，中心度可以用来判断一个节点在社会网络中的重要地位。中心度由度中心度、接近中心度、中介中心度组成。度中心度是指一个节点与其他节点直接连接的总和，也就是连接的节点越多，其中心性越大，代表着节点在网络中的重要地位，而通过对医养结合政策的研究发现服务的度中心度最高。接近中心度指的是一个节点到其他所有节点的距离之和，一个节点的接近中心度越高代表其离网络的中心位置越近。中介中心度则指一个节点的最短的线段数量，数量越多，中介中心度越高，中介中心度代表一个节点的活跃程度。

基于上文的主题词矩阵，将主题词导入到UCINET中，并利用其可视化功能对主题词进行网络分析，绘制主题词网络并发现政策主题(见图1)。可以看出“服务”“医生”“签约”“卫生”几个词具有较高的度中心度，反映出这几个主题词与其他主题词的联系较多，同时也表明这几个主题词在家庭医生签约服务的政策文本中出现的次数较多。结果显示，家庭医生签约服务方面的政策更加注重家庭医生的服务质量、家庭医生的培养以及基层卫生服务机构的建设。

图1 家庭医生签约服务政策主题词的社会网络

为进一步对各主题词的度中心度和中介中心度进行分析，以UCINET6导出的数据为基础，利用SPSS软件对其数据进行处理，绘制家庭医生签约服务主题词度中心度和中介中心度的散点图、均值线。其中主题词大于均值且处于第一象限代表该主题词处于重要的地位(如图2)。

图2 家庭医生签约服务政策主题词网络中心性

(三)政策目标工具分析

运用NVIVO分析软件结合扎根理论对上述23份政策进行开放性编码，通过对政策文本内容的深层次分析，并挖掘各范畴的深层含义以及相互关系，最终得到了三个高度概括性的核心范畴，分别是：法律制度保障、主体需求、条件优化(见表3)，这三个核心范畴充分体现了家庭医生签约服务三个方面的目标。政策目标是政策预期要达到的目的以及要取得的效果，而政策工具则是为了达到政策目标所采取的技术手段，运用政策工具对公共政策进行分析是当前学者经常运用的方法之一，但不同的学者对政策工具也有不同的划分，本文主要运用Rothwell和Zegveld从供给面、需求面以及环境面三个方面对政策工具进行分类(6)黄萃等：《基于政策工具的政策—技术路线图(P-TRM)框架构建与实证分析——以中国风机制造业和光伏产业为例》，《中国软科学》2014年第5期。。通过运用供给型、需求型、环境型对选取的政策文本进行分析，我国家庭医生签约政策文本中环境型政策工具的使用主要体现在目标规划、资金支持、基础设施、宣传推广四部分；供给型政策工具由技术支持、人才培养、激励机制、监督管理、政策支持五部分构成；需求型政策工具则包括政府购买、服务体系、试点示范三部分(见图3)。其中，供给型政策工具的使用最多，占比49.12%；环境型政策工具次之，占比35.23%；需求型政策工具最少，占比15.65%。

表3 家庭医生养老服务政策文本三级编码

图3家庭医生养老服务政策工具应用模型

四、我国家庭医生签约服务的政策文本特征

(一)政策总体数量不足

我国家庭医生签约服务尚处在探索阶段，还存在诸多不足。为了更加积极地应对人口老龄化，满足老年人日益增长的、多样化的健康养老需求，国家先后出台几十项政策来明确家庭医生签约服务发展的目标、具体的工作部署等，并在多个城市开展家庭医生签约服务的试点工作，形成一批示范性的家庭医生签约服务基地。但随着家庭医生签约服务的推广，由于保障性政策的不足导致了我国家庭医生签约服务出现推行进程缓慢的现象。家庭医生签约服务相关政策法规的提出主要集中在2015年以后，表明之前我国对家庭医生签约服务还不够重视，中央层面的政策法规还没有被提出来，家庭医生签约服务的政策法规总体数量不足，并且作为我国医养结合养老模式的重要补充，目前并没有针对老年人的家庭医生签约服务的专项政策。从本文搜集的家庭医生签约服务相关的政策文本就可以看出，当前我国与医养结合相关的政策只有23部，并且完整介绍家庭医生签约服务的政策只有7部，其中3部分别是对慢性病患者、残疾人的家庭医生签约服务工作的安排，另外4部则是关于深入推动家庭医生签约服务发展的指导意见、通知，而其余都分散在其他政策中。由此可知，我国关于家庭医生签约服务的专项政策总体数量还比较匮乏。

(二)与医保政策衔接不够

要真正有效地推行家庭医生签约服务落地，家庭医生签约服务政策与医保政策的有效衔接不容忽视。但现有的家庭医生签约服务政策文本中，对此提及地很少，即使少量涉及到医保政策支持家庭医生签约服务的政策中，也只是对此进行了模糊地表述。如在国家卫生健康委出台的《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》中，提到要落实家庭医生签约服务费、医保支持以及绩效工资等政策，但是对于家庭医生签约服务，医保具体的支持力度以及要达到的标准并没有相关政策规定。可见，医保政策与家庭医生签约服务政策的衔接还不是非常充分。

(三)政策呈现碎片化

从我国已有的政策法规来看，我国医生签约服务的政策法规的数量还比较少.并且家庭医生签约服务的政策法规大多数都分散在其他的政策法规中，呈现分散化、碎片化的特点。在搜集的23部政策法规中，只有7部完全聚集于家庭医生签约服务，并且其中有3部是与贫困人口、慢性病患者、残疾人相结合的，而其余与家庭医生签约服务相关的政策条目只是分散在其他的政策中，由此可以看出我国现有的家庭医生签约服务政策呈现碎片化的特点。总之，虽然为贯彻党的十八大、十九大精神，家庭医生签约服务受到越来越多的重视，但是我国关于家庭医生签约服务国家层面的政策法规仍比较零散，这表明我国现有的有关家庭医生签约服务的政策法规并没有形成较为系统、完整的政策体系。

五、家庭医生签约服务政策体系的构建路径

在我国老龄化程度逐渐加深的背景下，我国的家庭医生签约服务和老年人的需求仍然存在供不应求的现象，因此，要加大推进家庭医生签约服务的力度，弥补医养结合养老模式的不足，使其成为推动养老事业发展的重要举措。

(一)强化政策工具与政策内容的协同性

在保证政策工具具有针对性的同时也要兼顾普适性，避免因过度关注而引起的负面效果。从本文搜集的涉及家庭医生签约服务的政策法规来看，在相关政策法规表述中，多次提及要把老年人作为重点签约对象以及相关的养老服务(如安宁疗护等)，并且在相关的政策中也提到了要建立治疗、康复、护理的服务链，这与医养结合养老模式的服务内容也有一定的交叉。在2018年3月的《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》中，明确提到要把老年人作为重点的签约对象，支持家庭医生团队为养老院等功能社区提供“医防融合”的、综合的、连续的“菜单式”医疗服务。因此，相关政策目前关注的重点除了培养家庭医生、为相关服务提供财政支持、构建相关的信息化平台、家庭医生签约服务的宣传以外，还应重点关注家庭医生签约服务与养老服务的衔接。同时，要根据政策工具的实际使用效果及时调整政策工具的组合，以保证政策利益的最大化。如激励性的政策工具在家庭医生签约服务推行的过程中并没有达到预期的效果，那就可以考虑配合使用强制性的政策工具，以保证政策执行的效果。

(二)构建家庭医生签约服务政策主体的合作机制

构建政策主体的合作机制主要是指强化政策主体的协作性，一项政策的出台需要各部门的沟通协作。家庭医生签约服务在我国还处于探索阶段，在推行的过程中必然会出现各种问题，并且随着家庭医生签约服务开展的深化，诸多潜在的问题也开始浮现。当前迫切需要相关部门通力合作，协同制定并推进家庭医生签约服务政策开展，进一步明确责任关系，以防止在家庭医生签约服务推行的过程中出现互相推诿的现象，确保家庭医生签约服务推行的有效性。政策主体协作性的提高，保证了政策数量的平稳，这也就避免了因政策波动的幅度过大而影响政策的执行力。政府出台政策的数量代表着一定时期的关注重点，并且会对下级政府的行为产生影响，因此要注意控制家庭医生签约服务政策的数量，避免政策波动的幅度过大而带来消极的影响。家庭医生签约服务作为缓解我国老龄化人口压力的重要举措，应及时出台后续的针对性政策措施，避免出现政策滞后的现象，而阻碍家庭医生签约服务的发展(7)王亚蒙等：《系统理论视角下的家庭医生签约机制分析》，《中国医院管理》2018年第12期。。

(三)合理运用家庭医生签约服务政策的政策工具

降低供给型政策工具的使用频数，增加需求型政策工具的使用频数。通过对我国家庭医生签约服务政策的整理发现，在我国家庭医生签约服务政策中，存在着供给型政策工具使用过多，需求型政策工具的重视程度明显不足的情况，因此要在保证家庭医生签约服务发展的情况下降低对供给型政策工具的使用，增加对需求型政策工具的使用。降低供给型政策工具的使用就是政府在政策制定、执行的过程中注重发挥引导、协调的作用，要鼓励更多的团体或个人加入到推动家庭医生签约服务发展的队伍中。当前我国家庭医生签约服务的政策中更多的是政府让公众被动的接受、理解家庭医生签约服务，这种被动的接受、理解会减缓家庭医生签约服务发展的速度，因此在当前要做的就是政府要对家庭医生签约服务发展的体系进行相应的规划，同时注重让更多的社会力量参与其中，以激发家庭医生签约服务发展的活力。而面对当前我国需求型政策工具缺失的情况，政府在今后政策的制定过程中要增加对需求型政策工具的重视程度，如更多的运用政府购买、服务外包等手段，需求型政策工具使用频数的增加可以有效的对机构、个人起到激励作用，从而推动家庭医生签约服务的发展。

加强政策工具的协作性、有效性，这是指要注重政策工具的选择、组合与使用的次数，避免长期使用同一种政策工具，要根据不同时期政策目标、不同的实际情况选择不同的政策工具或者进行合理的组合。家庭医生签约服务政策工具的选择要注重取长补短，家庭医生签约服务政策工具的运用既要体现政府的权威性又要体现激励性，权威性的政策工具会加快家庭医生签约服务的推行速度但同时也容易让人产生敌对、不满的心理；激励性的政策工具则会利用物质上的奖励来诱导家庭医生签约服务的推行，从而实现构建新型养老模式、缓解人口老龄化的目标。家庭医生签约服务的发展会经历不同的阶段，我们要根据不同阶段家庭医生签约服务的发展目标、发展情况来选择不同的政策工具，以实现家庭医生签约服务政策的预期目标。

(四)优化家庭医生签约服务的政策结构

优化政策结构要明确政策目标，这有利于对政策的理解，而宏观、宽泛的目标会增加政策理解的难度，在推广的过程中也容易造成下级政府政策理解的偏差，这就加大了政策推行的难度。不同时期政策的重点内容是不同的，因此，政府要对不同时期的家庭医生签约服务政策的政策目标进行相应的调整，如在家庭医生签约服务政策提出的初期，政策目标更多偏重于对政策的宣传从而展现其优势，在家庭医生签约服务政策发展的中后期，政策目标更多的要偏重于对家庭医生签约服务的不足之处进行完善，旨在让该服务更好地满足公众的需求。可以从以下几方面对家庭医生签约服务政策的目标进行完善：一是政策目标要随着政策作用对象的不同而进行相应的改变。二是要明确家庭医生签约服务的长期、中期以及短期目标，家庭医生签约服务的长期目标就是缓解我国的人口老龄化趋势，而家庭医生签约服务政策的短期目标就是要不断完善服务内容、弥补不足，以更好地满足老年人多样化的健康需求。三是依据不同时期复杂的国内外环境政策目标进行相应的调整，面对当前我国日益严重的老龄化趋势，政府要制定一个更加清晰、明确的政策目标，从而推动家庭医生签约服务的发展(8)银蓥等：《我国家庭医生签约服务现状的系统评价》，《中国卫生事业管理》2019年第3期。。同时，整合零散化的家庭医生签约服务政策，加强相关的制度化建设，特别是在家庭医生的服务标准、收费标准、家庭医生的资质、人才培养等方面，国家可以制定一个统一的标准，以保障家庭医生签约服务的质量。各地可以根据实际情况，在符合标准的情况下进行适当的调整。在制定政策的过程中要注重政策的实际操作性，避免出现口号式的政策，从而为家庭医生签约服务的推行提供有效的政策支持。同时政府在制定家庭医生签约服务政策的过程中要注重主体的差异性，如家庭医生签约服务要把老年人作为重点服务对象，政府应对老年人的签约服务内容进行具体的说明以及出台相应的规定来保障老年人的权益，从而助力医养结合的实现，有效缓解我国老龄化问题。

(五)完善家庭医生签约服务政策的监管体系

加强对家庭医生签约服务政策执行的监督。家庭医生签约服务在我国推行的时间尚短，家庭医生签约服务的政策体系还未完善，政府对医养结合政策的制定也还处在探索阶段，因此在家庭医生签约服务政策制定的过程中要加强对政策的监督，防止出现达不到政策预期的现象。这就要求政府要完善有关监督的法律法规以及相应的细则，特别是家庭医生签约服务政策中关于家庭医生签约服务的人才培养方式、医疗保障的补贴标准以及对签约机构的财政补贴标准、审核标准等。只有加强家庭医生签约服务内容实行过程中的监督才能总结出已有政策的不足，及时完善，保证政策制定过程中的适用性以及政策执行过程中的有效性(9)付英杰等：《健康中国背景下家庭医生签约服务发展中的问题与对策研究》，《中国全科医学》2019年第19期。。同时，也要加强政策评估。通过调整不同类型政策工具的使用以及各种类型政策工具的内部组合，完善家庭医生签约服务的政策体系，保障家庭医生签约服务的发展。只有对政策执行后的效果进行评估，才能及时获取政策执行后的反馈信息，通过已有的反馈信息总结出当前我国家庭医生签约服务政策的社会适用性，依据社会对家庭医生签约服务政策的反馈效果，决定家庭医生签约服务政策的重点关注方向以及家庭医生签约服务的发展方向。