乳腺腺样囊性癌1例

牛一茹，郭 嘉，佟 杰

（中日友好医院 病理科，北京 100029）

患者女性，65 岁，因左乳疼痛半年余，以左乳肿物性质待查于2019年11月收入中日友好医院。查体：左乳外上象限触及质硬肿物，大小约3cm×2cm，界欠清，活动度欠佳。超声检查：左乳见一低回声结节，形态欠规则，大小约2cm×1.7cm×1.3cm。

病理检查： 肉眼观察术中送检乳腺组织一块，大小4cm×3.5cm×2cm，切面见一灰粉色实性肿物，大小2cm×2cm×1.5cm，质硬、界欠清（图1，见封底）。术中冰冻病理诊断：乳腺浸润性癌，倾向腺样囊性癌。遂行左乳改良根治术。

镜下观察：肿瘤细胞弥漫浸润性生长，排列呈管状-小梁状、筛状、实性，浸润至周围脂肪组织（图2，见封底）；肿瘤由腺上皮细胞和肌上皮/基底样细胞构成，围绕形成真腺腔和假腺腔，真腺腔由腺上皮细胞构成，假腺腔周围围绕肌上皮细胞 （图3 见封底）； 可见神经侵犯 （图4 见封底）；腺上皮细胞呈立方形，胞浆嗜酸性；肌上皮/基底样细胞呈多角形或短梭形，胞浆较少。

图1 乳腺肿物，切面灰粉色、界欠清；图2 肿瘤细胞排列呈管状-小梁状，浸润至周围脂肪组织（HE×40）；图3 肿瘤细胞形成真、假腺腔（HE×100）；图4 肿瘤细胞排列呈筛状，可见神经侵犯（HE×100）；图5 肌上皮细胞表达p63；图6 腺上皮细胞表达CD117。

免疫组织化学表型：肿瘤细胞雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2 均阴性，肌上皮细胞表达p63（图5 见封底）、Calponin 和CK5/6，腺上皮细胞表达CD117（图6 见封底）、CK7 和CK8/18，Ki-67 阳性指数15%。

最终病理诊断：乳腺腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma of the breast，BACC），可见神经侵犯；乳头和皮肤未见癌累及，15 枚腋窝淋巴结未见转移癌。术后电话随访7个月，未见复发及转移，目前健康生活；术后周期性化疗4次（多西他赛+环磷酰胺），未行放疗。

讨论BACC 病例不足0.1%[1]，通常发生在绝经后女性，中位年龄60 岁，男性罕见，双侧乳腺均可发生，好发于乳晕下[2]，少有血性乳头溢液；大多病例为单病灶，少数病例为多病灶；部分病例可出现疼痛或压痛。结合本例分析，该患者为65 岁老年女性，伴乳腺疼痛且无乳头溢液，这与文献报道一致。

BACC 具有重要诊断价值的形态学特征为：肿瘤组织浸润性生长及真、假腺腔的形成。真腺腔内含有中性PAS阳性黏液。假腺腔内含黏液样物质或嗜酸性基底膜样物质，这些物质由肌上皮细胞产生。BACC 免疫表型属于三阴性乳腺癌-基底亚型，其是一组异质性肿瘤，大多为高级别癌（如浸润性导管癌3 级、髓样癌、化生性癌等）；少数为低级别癌（如腺样囊性癌、分泌性癌等）。因此乳腺癌组织学类型应包括在病理报告中以指导临床决策，制定个性化治疗[3]。结合本例分析，若只关注分子分型而无正确组织学分类，具有惰性生物学特征的BACC 将被认为是侵袭性较强的三阴性乳腺癌，从而导致过度治疗。

BACC 依据实性比例分为3 级，无实性成分为Ⅰ级、实性成分≤30%为Ⅱ级、实性成分＞30%为Ⅲ级；由于实性成分与生物学侵袭性更强、复发风险更高相关，因此推荐Ⅰ级局部切除、Ⅱ级单纯乳腺切除、Ⅲ级乳腺切除+腋窝淋巴结清扫术。若采用Nottingham 组织学分级系统，大多数BACC 属于Ⅰ级或Ⅱ级。该病例依据实性比例或Nottingham 组织学分级系统，均属于Ⅱ级，但由于该疾病较为罕见、外科医生对其认识不够充分，及术中冰冻取材有限不能全面评估实性成分比例等原因，采取了较为激进的乳腺改良根治术。

BACC 鉴别诊断取决于主要的结构模式。以筛状结构为主时，需要与以下几种疾病鉴别：①筛状导管原位癌：是导管内病变，肿瘤细胞在腺腔内增生呈筛状且弥漫强阳性表达ER、PR，不表达CD117，导管周围有肌上皮细胞围绕，肌上皮标记物阳性；②浸润性筛状癌或小管癌：肿瘤细胞由单一腺上皮细胞组成，排列呈筛状/小管状，浸润性生长，缺乏肌上皮细胞，ER、PR 阳性，CD117 和肌上皮标记物阴性。③胶原小体病：通常在病变周围可见形状不规则的胶原小球，空腔内无黏液样物质，无浸润性生长，不表达CD117。以管状-小梁状结构为主时，需要与腺肌上皮瘤鉴别。以实性（基底样）结构为主时，需要与小细胞癌、实性乳头状癌、化生性癌和恶性淋巴瘤鉴别[2]。

BACC 是低度恶性肿瘤，10年生存率为90%～100%，罕见淋巴结转移和远处转移，最常见转移部位是肺[2]。基于此，BACC 推荐保乳手术/单纯性乳腺切除和/或前哨淋巴结活检，若前哨淋巴结为阴性，则不必清扫腋窝淋巴结[4，5]。研究证实，辅助放疗能显著提高BACC 患者总体生存率和无病生存率[6]，而辅助化疗的作用目前存在争议；激素治疗通常无效。由于BACC 发病率极低及形态学多样性，术中冰冻诊断具有挑战性，但病理医生术中冰冻的正确诊断及外科医生对该病的充分认识，可帮助外科医生制定最佳手术方案，避免过度治疗。因此正确认识该疾病具有重要临床意义。