慢性苔藓样糠疹伴隐性梅毒误诊为Ⅱ期梅毒1例

赵子东，李思彤，冯 艳，白彦萍，郑占才★

（1.内蒙古赤峰市巴林左旗蒙医中医医院 皮肤科，内蒙古赤峰市 025450；2.北京协和医学院研究生院 中日友好临床医学研究所，北京 100029；3.中日友好医院 皮肤病与性病科，北京 100029）

患者女性，67 岁，主因“躯干四肢红斑1 个月”于2018年2月28日来我科就诊。患者1 个月前无明显诱因于胸腹部出现少量指甲盖大小的红斑，无明显瘙痒，随后皮疹数量逐渐增多，并于四肢出现少量同样皮疹。发病以来无发热、关节疼痛等全身症状。患者外生殖器近期无破溃史，和丈夫尚有性生活，但丈夫健康状况不明，且近2 个月夫妻异地生活。患者16年前曾做肠套叠手术，无其它病史，无药物及食物过敏史。系统查体未见异常。皮肤科检查：基本皮肤损害为指甲盖大小的淡红色斑疹，表面轻微糠状细薄鳞屑，红斑不成椭圆形，脱屑不呈领圈状，也未见明显母斑。皮疹主要散在分布于躯干部位，四肢近端也有少量皮疹，掌跖无皮疹，肛周外生殖器皮肤未见异常，颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结无明显肿大（图1，见封三）。临床拟诊Ⅱ期梅毒疹，遂做梅毒血清试验，结果RPR 1：1 阳性，syphilis TP 22.53s/co。根据临床表现及化验检查结果，诊断为Ⅱ期梅毒。给予苄星青霉素240 万单位，分双侧臀肌肌注，每周1 次，连用3 周，但皮疹无明显改善。停药1 周后再用苄星青霉素3 周，皮疹依旧同前。患者皮疹对治疗的反应不符合Ⅱ期梅毒，治疗结束1 个月后复查，皮疹数量增多，RPR 仍然1：1 阳性，syphilis TP19.16s/co。患者丈夫查RPR、syphilis TP、HIV 抗体均阴性。遂于红斑部位做皮肤组织病理检查，显示角质层呈网篮状角化，表皮灶性海绵水肿，少量淋巴细胞移入表皮，灶性基底细胞液化，界面轻度空泡改变，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞为主的浸润，可见少数噬黑素细胞，未见浆细胞，血管内皮细胞未见明显肿胀（图2、3，见封三），病理结合临床诊断为慢性苔藓样糠疹伴病期不明的隐性梅毒。鉴于抗梅毒治疗已经足量，因此只针对慢性苔藓样糠疹治疗，给予窄谱中波紫外线（NB-UVB）全身照射，每周3 次；外用0.1%他克莫司软膏，2 次/d。2 周后皮损颜色明显减退，4 周后皮损消失，留有轻微色素沉着及轻微脱屑。3 个月后复查皮肤完全恢复正常，皮疹未见复发，但RPR 仍然1：1 阳性，嘱患者按隐性梅毒的随访要求定期复查RPR。

图1 苔藓样糠疹患者胸腹部皮损。前胸皮肤散在指甲盖大小的淡红色斑疹，表面轻微糠状细薄鳞屑。图2 苔藓样糠疹患者皮损组织病理。病变主要位于表皮和真皮浅层（HE×100）。图3 苔藓样糠疹患者皮损组织病理。角质层呈网篮状，表皮灶性海绵水肿，少量淋巴细胞移入，灶性基底细胞液化变性，真皮浅层血管周围淋巴细胞为主的浸润，可见少数噬黑素细胞（HE×200）。

讨论 慢性苔藓样糠疹 （pityriasis lichenoides chronica，PLC）病因未明，可能易感机体对外来因素的不典型免疫反应[1]。本例患者临床结合病理以及梅毒血清检查结果，诊断为慢性苔藓样糠疹合并隐性梅毒成立，窄谱中波紫外线对PLC 有效[1，2]，本例采用此法治疗4 周有皮损消退。

临床上Ⅱ期梅毒疹具有较强的模仿性，临床上有时容易与银屑病、玫瑰糠疹、苔藓样糠疹等红斑鳞屑性疾病相互混淆，国外文献曾有苔藓样糠疹和Ⅱ期梅毒疹相互误诊的个案报告[3～5]，但国内并无类似报告。

PLC 不常见，皮损好发于躯干和四肢近端，典型皮疹为淡红色或红褐色斑丘疹，上附细薄鳞屑，无坏死、结痂，无自觉症状或轻微瘙痒，数周或数月后可以自行消退，愈后留下暂时性色素沉着或色素减退斑，可反复发作，皮疹新发和消退交替。Ⅱ期梅毒的主要皮肤表现为梅毒疹，常见皮疹为指甲盖大小的淡红色、 棕红色或暗红色斑疹、斑丘疹、丘疹鳞屑性损害，其它疹型较为少见[6]。Ⅱ期梅毒疹常为全身性，散在分布而不融合，掌跖好发，一般不痒。Ⅱ期梅毒的组织病理学特点：（1） 真皮浅中层混合性炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和浆细胞；（2）血管壁增厚，内皮细胞肿胀。组织病理学检查可区别这2 种疾病[7]。隐性梅毒是一种无症状梅毒，常在体检或术前检查时被发现，感染时间、感染方式及病期往往不明。本例由于皮疹形态与Ⅱ期梅毒相似，加之梅毒血清阳性，容易将皮疹和梅毒联系在一起。但仔细观察皮损，Ⅱ期梅毒的斑疹通常不会有细碎脱屑，但本例患者有；此外Ⅱ期梅毒患者RPR 滴度通常较高，一般在1：8 以上，但此例患者RPR 滴度只有1：1。因此，仔细观察皮疹和分析病情是非常重要的。