CT引导下新型定位器在胸腔镜肺小结节手术中的应用

温焕舜，孙宏亮，梁朝阳

（1.中日友好医院 胸外科，北京 100029；2.中日友好医院 放射诊断科，北京 100029）

肺癌目前仍然是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。但早期肺癌如得到及时治疗，效果良好。随着低剂量CT 在肺癌筛查中的广泛应用，临床治疗正面对越来越多的小结节。由于小结节往往直径较小、实性成分不足，术中仅凭手指触感难以准确定位，尤其是对于纯磨玻璃结节。对于持续存在的磨玻璃结节，即使结节较小仍存在较高的恶性率[1]。不准确的定位可能导致切除范围过大、切除边缘不足甚至漏切的问题，对此胸外科一直在寻找一种相对理想的定位方式[2]。我科尝试采用一次性肺结节定位针（软线爪钩）在CT 引导下进行肺小结节及磨玻璃结节定位，初步总结该方法的安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2020年7月1日～9月2日，我中心共有60例拟行胸腔镜手术的肺部微小结节和磨玻璃结节患者进行软线爪钩定位，其中男21 例、女39 例；年龄17～76 岁，平均52.9 岁。患者临床情况见表1。所有患者均行高分辨CT，入组标准为高分辨CT 下表现为：（1）实性结节，直径≤1cm，距离脏层胸膜≥0.5cm；（2）纯磨玻璃结节；（3）部分实性结节，实性成分≤1cm，结节边缘距离脏层胸膜≥0.5cm；（4）胸膜无受累。排除标准：合并气胸、胸腔积液者。所有患者定位操作前均被详细告知并签署知情同意书。

1．2 操作方法

术前3d 内于我院放射诊断科行CT 引导下穿刺定位术，定位爪钩为宁波胜杰康生物科技有限公司生产的一次性肺结节定位针（穿刺针20G，定位钩最大径4mm，四爪锚定，金属爪钩后连接软线）。

操作步骤：（1） 根据影像学资料及手术方案，设计体位及进针入路；（2） 摆好体位后重新扫描CT，确定进针入路及进针深度：入路不穿过病灶，针尖位于结节旁0.5～1cm 处；（3）常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺进针至预期深度；（4）再次扫描CT 明确进针位置及深度满意后，经穿刺针释放爪钩；如位置不满意，根据CT 扫描结果调整满意后再释放爪钩；（5）定位完成后再次扫描CT 评估患者气胸及肺内出血情况，扫描可见定位针位于肺内视为定位成功。（6）定位时间将摆好体位后重新扫描CT 时间设为起始时间，定位完成后再次扫描CT 定为结束时间；（7）手术采用单操作孔或双操作孔方法，循软线位置定位结节，并触摸爪钩位置以指导切除深度。（8）使用楔形切除或肺段切除结节后送病理，根据病理结果决定进一步术式。穿刺装置见图1（封二），穿刺步骤见图2（封二），术中图见图3（封二）。

图1 穿刺装置：穿刺针及定位钩

图2 穿刺步骤。2A：定位前扫描明确结节位置；2B：置入穿刺针；2C：置入锚钩。图3 穿刺术中所见。3A：定位于结节深方；3B：术中可见明确定位线；3C：切开标本可见锚钩位于结节深方。

1.3 统计学方法

使用STATA 进行相关数据分析。

2 结果

共60 例患者（63 个结节）接受术前定位。病灶部位包括：左肺上叶19 例、左肺下叶11 例、右肺上叶14 例、右肺中叶5 例、右肺下叶14 例。病变直径4～18mm，平均9.3±3.7mm。结节与胸膜距离中位数为8mm（3，15）。实性结节3 例，部分实性结节8 例，纯磨玻璃结节52 例。

表1 本组患者临床资料 （n=60）

表2 患者定位情况 （n=60）

表3 本组肺部结节（63 个）手术方式及术后病理情况

穿刺定位操作时间平均为9.6min （5～17min，SD 2.9min）。穿刺轻微并发症发生率为36.5%，其中无症状气胸21 例，肺内血肿2 例，胸痛2 例，均无需特殊处理。无严重并发症发生（见表2）。

术中62 例病灶可见肺表面明显定位线，可由指尖触及爪钩位置，1 例出现爪钩脱落。辅助定位成功率98.4%（62/63），切除率100%。定位失败病例仍可见肺表面穿刺点，根据穿刺点向周围扩大切除，成功切除结节。切除结节所用术式包括肺段切除7 例，楔形切除56 例。术中病理考虑原位腺癌20 例，微浸润腺癌17 例，浸润性腺癌13，良性病变13 例。根据术中冰冻有38 例小结节仅行楔形切除，13 例行肺段切除，12 例行肺叶切除。切除标准为： 原位腺癌且切缘＞2cm 则仅楔形切除；微浸润腺癌根据切缘位置决定楔形切除或肺段切除；肺功能允许情况下对浸润腺癌行肺叶切除术，1 例因肺功能较差行肺段切除术（见表3）。

3 讨论

3.1 已有定位方法分析

低剂量胸部CT 的广泛应用使得胸外科临床治疗中的小结节比例越来越高，而如何精确地定位小结节始终是胸外科医生所面临的问题。在以往的探索中已经有多种方法被应用于小结节定位，包括亚甲蓝注射、钢丝爪钩定位、弹簧圈定位等等[3～6]。然而这些方法仍然存在一些明确的缺点。亚甲蓝注射定位仅适用于表浅结节定位，注射剂量和时间的变化可能引起大面积染色导致定位失败。钢丝爪钩定位基本可以保证准确，但由于钢丝定位后留存于胸壁内，患者必须在定位后立即手术，一定程度局限了该技术的应用。弹簧圈定位准确、创伤较小并可以在体内留存一段时间，整体优于亚甲蓝注射和钢丝爪钩[7～9]，但由于弹簧圈本身设计并不含有肺部手术定位功能，缺乏防脱落机制，定位后仍可能出现脱落导致定位失败[10]。磁导航为今年来新出现的定位方法，但由于门槛较高、操作不便未能广泛应用[11]。

3.2 软线爪钩与钢丝爪钩对比

我们选用的软线爪钩是针对胸腔镜小结节定位的专门产品，前端为金属倒钩，钩后连接定位线便于术中识别。该技术操作简便，步骤与钢丝爪钩类似，比“拖尾法”弹簧圈定位简便。由于爪钩后连接的定位线为软线，不会对人体造成二次伤害，定位后患者不必制动，可选择定位后1～3d 从容安排手术。相比于弹簧圈定位，由于爪钩可牢固定位于穿刺点，无需担心脱落导致定位失败。对于深层结节，即使根据肺表面定位标志仍难以精确定位结节位置，切除可能需要损失更多肺组织。在我们的爪钩应用过程中，我们发现在胸腔镜手术中可以使用手指明显触及爪钩，进而明确结节位置，因此可能在深层结节定位准确性上软线爪钩同样优于弹簧圈。

软线爪钩定位依靠CT 引导下穿刺技术完成，既往已知相似技术的钢丝爪钩定位可能导致张力性气胸、血肿等并发症[12，13]。在本组患者中，气胸及肺内血肿发生率分别为33.3%和3.1%。在操作过程中，气胸往往发生于定位针穿刺过程中而不是钩爪释放时，说明气胸主要由于穿刺针对肺组织的穿刺损伤。肺内血肿范围往往沿针道分布，没有出现爪钩周围出血范围更大的情况，同样提示肺内血肿主要由穿刺针对肺组织的穿刺损伤造成。本组中并发症程度轻微，气胸及肺内血肿均无需特殊处理，但气胸发生率明显偏高，大部分量极少，考虑与产品设计气密性有关，可能为穿刺过程中由外界带入，虽均无需处理但仍需要进一步改进。本组患者中有6 例为周五定位下周一手术，带钩时间3d，仍然耐受良好，提示新设计的软线爪钩可灵活安排定位及手术时间。

3.3 软线爪钩与弹簧圈定位对比

目前“拖尾法”弹簧圈定位与软线爪钩定位的术中所见最为类似，可以看到肺表面的定位弹簧圈尾端或定位线。“拖尾法”弹簧圈定位需要二次释放弹簧圈，同时需要注意一次释放弹簧圈量以及二次释放的时机，增加了CT 扫描次数的同时让步骤更加繁琐，在积累一定经验之前存在定位失败的可能。相比之下，软线爪钩定位一次释放完毕，无需多次CT 扫描即可实现肺表面定位标志的锚定，在临床上更易开展。爪钩的倒刺设计也让定位器更不容易脱落。

目前国外有使用半软材质线的爪钩进行定位的研究[14]，研究结果为半软爪钩定位优于传统爪钩及弹簧圈定位。该研究中的爪钩设计为单倒钩搭配半软材质线，而我们的定位爪钩与之相比使用了四爪的倒钩并搭配软线，理论上应当有更优异的表现。这也是我们下一步研究的方向，将首先对比弹簧圈与软线爪钩的安全性与有效性。

3.4 软线爪钩应用中如何避免定位失败

我们在使用软线爪钩定位时往往将爪钩释放点选在结节旁0.5～1.0cm 处，这样术中触及爪钩位置即基本确定结节位置，可以更精确地明确切除范围。在选择穿刺路径时尽量选择最短路径，如最短路径被遮挡，则在考虑闭合器切除路径的基础上进行设计。对于结节部位较深，周围有明显血管时，为了避免肺内血肿可选择结节浅方0.5cm左右释放爪钩，同样可以精确定位结节。对于比较表浅的磨玻璃结节，脱落是一个比较常见的并发症[15]，我们仅有的1 例定位失败即由于定位过浅导致锚钩位于胸膜腔内。在总结经验后我们选择将爪钩释放在结节更深方，距离胸膜1.0～1.5cm处，可以很好地避免结节脱落[16]。在实际应用当中遇到2 例结节位于上叶后段，穿刺针需穿过背段释放爪钩，虽然造成了少量背段出血，但仍然成功定位并保留了背段，也为如何选择路径提供了一种思路。

综上，采用软线爪钩定位用于术前肺小结节及磨玻璃结节定位安全、有效、便捷。该技术门槛低、效果好，适合广泛推广。