免疫检查点抑制剂诱导的免疫介导肝损伤1例及文献复习

范作鹏 王欣欣 柳雅立 张晶

患者男性，41岁，因“肝功能异常2 d”于2019年7月31日收入我院肝病科。4月余前患者因腰痛诊断为“右肾癌、肺转移”，行右肾摘除术。入院63 d前应用抗程序性死亡分子(PD-1)抗体卡瑞丽珠单抗(每21天1次，共应用2次)治疗，治疗前肝功能正常。2 d前复查ALT 1 257 U/L，AST 505 U/L，TBil 10.5 μmol/L，PTA 98%，患者无乏力、腹胀、纳差等不适，为求进一步诊治收入院。既往高血压病史4个月，血压最高140/95 mmHg，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，否认糖尿病、心脏病史，否认输血史，否认药物过敏史。

查体：无明显阳性体征。全血细胞分析WBC： 3.35×109/L，Hb 144 g/L,PLT 101×109/L；PTA 93%；血生化检查：ALT 960 U/L、AST 241 U/L、TBil 15.2 μmol/L、DBil 4.7 μmol/L、D/T 0.4、Alb 41.2 g/L、γ-GT 191 U/L、ALP 155 U/L；抗-HAV、抗-HCV和抗-HEV阴性；抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性；AFP 4.49 ng/mL；自身抗体均阴性；免疫球蛋白IgG 13.7 g/L、IgA 2.01 g/L、IgM 1.51 g/L；腹部超声提示：弥漫性肝病表现，右肾缺如(切除)。肝穿刺病理学检查显示: 病变以小叶内为主，多数中央静脉周围见融合坏死带(图1A)，并形成汇管区-中央区(P-C)的桥接坏死，坏死带内见少数浆细胞及蜡质样细胞。大部分汇管区轻度以单个核为主的混合性炎细胞浸润，2个汇管区淋巴细胞增多、密集，淋巴细胞免疫标记显示这些细胞为B淋巴细胞(CD20抗原标记)和T淋巴细胞(CD3抗原标记)，并呈淋巴滤泡样聚集分布，其中T淋巴细胞主要为CD4+T细胞(图1B)，少数汇管区周围轻度细胆管反应。病理诊断提示病变符合肝细胞型急性药物性肝损伤表现。诊断：免疫检查点抑制剂(ICI)诱导的免疫相关的肝损伤，肝细胞损伤型，四级。诊断依据见表1[1]。

表1 ICI诱导的免疫介导肝损伤分级及处理原则

治疗经过：给予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等输液以及水飞蓟素口服等保肝支持治疗。5 d后复查肝功能：ALT 255 U/L、AST 38 U/L、TBil 9.3 μmol/L、DBil 4.4 μmol/L、D/T 0.47、Alb 37.8 g/L、γ-GT 170 U/L、ALP 140 U/L，带口服水飞蓟素胶囊、甘草酸二铵肠溶胶囊出院。随访未复发，嘱患者永远停用卡瑞丽珠单抗。

左图：肝小叶区融合坏死带，坏死带少数炎细胞浸润( HE染色，×40)；右图：汇管区无明显扩大，间质内轻度炎症( HE染色，×200)

汇管区淋巴细胞增多，CD4+ 为主的T淋巴细胞浸润(IHC，中倍放大)。A：汇管区内B淋巴细胞(CD20标记)；B：汇管区内T淋巴细胞(CD3标记) ；C：CD4+ T淋巴细胞亚群；D：CD8+ T淋巴细胞亚群

讨论随着ICI在临床的广泛应用，相关的毒性不良反应引起临床医生的关注。阻断免疫检查点后机体免疫应答整体增强，从而导致免疫系统紊乱，出现类似自身免疫或炎症不良反应，对正常组织和器官造成损害，这些不良事件称为免疫相关不良事件(immune-related adverse reaction，irAEs)[1]。理论上irAEs可发生于所有组织和器官，其发病率与剂量[细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CLTA-4)]、是否联合用药(CLTA-4 + PD-1)相关。皮肤毒性(40%～44%)是最常见的irAEs，其次为胃肠道毒性(35%)、肝脏毒性、心肌炎、肺炎、甲状腺炎、下垂体炎、垂体炎、肾炎等，严重时可威胁生命[1]。

ICI诱导的免疫介导肝损伤(ICI-induced immune-mediated hepatotoxicity，IMH)的发生率差异很大，从0.7%到16%不等[2]，这取决于ICI的类别、剂量以及是否使用单一治疗或ICIS联合治疗。任何级别的IMH发生率在PD-1中最低(0.7～2.1%)，在PD-L1和标准剂量CTLA-4中居中(0.9～12%)，在抗CTLA-4/PD1联合治疗和大剂量抗CTLA-4中最高(13%和16%)。3级和4级IMH的总发生率为0.6%～11%，这在大剂量CTLA-4抑制剂中更为常见。值得注意的是，由IMH引起的暴发性肝功能衰竭的病例很少(0.1%～0.2%)。临床试验报告的发病率与观察性研究报告的发病率相当(任何级别的IMH约为8%，3级或4级的IMH约为3%。

IMH发生的风险因素包括：①患有自身免疫性疾病的患者，应用伊匹单抗(CTLA-4抑制剂)产生的irAEs更多。自身免疫性疾病大多数为风湿性疾病，而非自身免疫性肝炎[3-4]。②既往有irAEs的患者也更有可能出现irAEs，即使两次ICI的种类不同。③剂量大风险更大。大剂量伊匹单抗任何级别的肝毒性发生率显著高于小剂量 (16%比4.5%)。④ 联合使用ICIS，如CTLA-4抑制剂联合PD-1/ PD-L1抑制剂[2]。

IMH通常发生在用药后3～12周，或者在1～3次ICI治疗之后，中位数为52 d，但也可能在较长时间治疗后出现，偶尔在停药后出现。典型的IMH表现为无症状的混合性肝细胞和胆汁淤积性肝损伤，起病时常为混合型肝损伤，高峰期表现为肝细胞型损伤，但是很少以急性肝功能衰竭起病。影像学可表现为肝脏肿大、门静脉周围水肿及门静脉周围淋巴结增大。与抗PD-1和抗PD-L1相比，抗CTLA-4相关的IMH通常更为严重。可有发热，抗CTLA-4(71%)比抗PD-1/PD-L1(11%)更容易发热。肝功能恢复通常需要8～104 d，再次接触ICI可能会导致肝毒性复发。可同时伴有其他器官系统的损伤。

IMH的诊断与其他药物性肝损伤类似，其诊断需要经过排除其他诊断，RUCAM量表判断因果关系、以及根据肝功能情况判断损伤类型。目前推荐的肝损伤严重程度依据的是美国国家癌症研究所根据不良事件通用术语标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events ，CTCAE)4.03版。

目前关于IMH的病理学研究较少[5-6]。CTLA-4抑制剂治疗的病理学特征之一是肉芽肿性肝炎，抗PD-1/PD-L1的IMH组织学表现是不均匀的，没有特定的模式。肝活检可显示小叶性肝炎、门静脉周围活动性肝炎和小叶中心坏死。Zen等分析了7例IMH患者的病理学表现：主要以小叶性肝炎为主(70%)，并可出现汇管区淋巴细胞浸润，点状坏死、嗜酸小体、局灶性或轻度胆管损伤、髓外造血及微血管病灶等。与AIH及药物性肝损伤相比，三种疾病的汇管区炎症和小叶损伤程度无显著差异，ICI相关肝损伤中的融合性坏死较少且较轻，嗜酸性粒细胞浸润及胆汁栓塞在ICI相关肝损伤中的发生率也低于药物性肝损伤。本例患者肝组织学显示较显著的坏死(融合性坏死和桥接坏死)，与临床表现相符；但是浸润的CD20+与CD3+淋巴细胞比例约为1∶1，以CD4+淋巴细胞为主，与上述报道略有差异。还需要进行更多的观察。

根据美国国家癌症研究所推荐的治疗意见，本例患者达到了4级肝损伤，除了停用ICI以外，应采用激素治疗。但是由于本例患者年轻、一般状态良好、胆红素正常，因此仅给予保肝治疗，恢复良好。提示这类患者不需要均给予激素治疗。一项ICI所致肝损伤的研究中[7]，16例达到2级以上损伤的患者中6例(38%)未接受糖皮质激素治疗而肝功能自发改善，因此建议根据胆红素(>2.5 mg/dL)和/或INR(>1.5)或组织学严重程度来决定是否开始使用皮质类固醇。也有专家认为，3级IMH当停用ICI后肝功能不改善，再考虑应用口服泼尼松每日0.5～1 mg/kg。而4级IMH静脉注射甲基泼尼松每日1 mg/kg剂量对大多数情况来说是足够的，总之建议延缓和减少激素的应用。因此，IMH的激素治疗指征有待进一步完善。激素治疗的时间应充分，在4～6周内逐渐减量，因为这类药物的半衰期较长，可达15～27 d。如果激素疗效欠佳，可以选择骁悉、莫菲提、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、UDCA和抗胸腺细胞球蛋白，但是一般不建议应用英夫利昔单抗。

ICI常常是终末期肿瘤患者唯一的治疗选择，因此在出现不良反应后能否重新应用是非常重要的问题。指南建议在2级肝损伤患者暂停ICI，3级患者在肝功能恢复至2级时可以考虑重新应用ICI，或者将抗CTL-4换为抗PD-1或PD-L1。也有专家在应用布地奈德的情况下重新应用ICI。一般认为即使再次出现IMH，也不会比第一次更加严重。4级IMH建议永远停用ICI。根据指南，我们建议本患者永远停用抗PD-1[2]。

IMH通常转归较好，可自发消退或对免疫抑制剂有反应，IMH一般在5～9周内消失。在全球数据库[世界卫生组织药物警戒数据库(VigiLyze)]中评估ICIS致命性IRAE的大型研究中，有124例报告死于IMH。同一研究分析了112项ICI临床试验的荟萃分析中，8例(0.04%)死亡来自IMH。在8例死亡中，5例来自抗CTLA-4，2例来自抗CTLA-4和抗PD-1/抗PD-L1的组合，1例来自抗PD-L1[8]。由于患者群体通常患有晚期恶性肿瘤，肝移植通常不是一种治疗选择。