特发性非肝硬化性门静脉高压症的临床及病理特点分析

王晴晴 彭宇辉 唐艳芳

特发性非肝硬化性门静脉高压(INCPH)原因不明。大多数INCPH患者出现门静脉高压症的表现，包括静脉曲张破裂出血、脾大、脾功能亢进等，但腹水、肝性脑病的发生率较低[1-3]。目前INCPH尚无特异性的诊断方法，临床表现易与其他原因导致的失代偿期肝硬化相混淆，容易导致误诊、漏诊。本研究回顾性分析INCPH患者与病毒性肝炎失代偿期肝硬化患者的临床特点，以及INCPH患者肝脏病理特点，为INCPH的诊断提供更多的临床证据。

资料与方法

一、研究对象

收集2013年至2019年在解放军总医院第五医学中心住院的INCPH患者及病毒性肝炎失代偿期肝硬化患者共44例，包括INCPH患者23例，男性9例，女性14例，年龄为(39.8±15.4)岁；病毒性肝炎失代偿期肝硬化患者21例，男性17例，女性4例，年龄为(53.3±11.2)岁。INCPH的诊断符合2015 年欧洲肝病学会肝脏血管病临床实践指南中的诊断标准[4]。排除标准：嗜肝病毒感染(HAV、HBV、HCV、HEV等)、非嗜肝病毒感染(EBV、CMV等)、脂肪肝、药物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、Budd-Chiari综合征、α1 抗胰蛋白酶缺乏症及肝豆状核变性等遗传代谢性肝脏疾病。病毒性肝炎肝硬化包括乙型肝炎和丙型肝炎失代偿期肝硬化患者，诊断标准符合《肝硬化诊治指南》[5]。

二、观测指标及检测方法

观察记录入组患者的首发症状及其肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大等阳性体征；采用全自动血液分析仪检测血常规；采用全自动生化分析仪检测肝功能；采用全自动凝血仪检测入组患者凝血功能；对入组患者行肝脏弹性检测、腹部超声、腹部 CT(平扫 + 增强)或腹部 MR(平扫 + 增强)；其中34例患者行胃镜检查；23例INCPH患者行肝穿刺，将肝组织经4% 中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，连续组织切片，进行HE染色。

三、统计学方法

结 果

一、INCPH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组一般资料比较

INCPH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组性别及年龄相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。与INCPH组相比，病毒性肝炎失代偿期肝硬化组RBC、PLT、PT、Alb、CEA明显降低，而INR、ALT、AST、TBil、LSM、CTP明显高于INCPH组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但WBC、HGB两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、INCPH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组影像学比较

与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组相比，INCPH组脾脏增厚、门静脉结构紊乱、门静脉海绵样变性、侧支循环建立，差异均有统计学意义(P<0.05)，而门静脉直径、脾静脉直径、脾静脉直径/门静脉直径、脾大发生率均差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

三、INCPH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组胃镜下表现比较

INCPH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组相比较，门脉高压性胃病发生率以及食管和胃底静脉曲张程度均差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 INCPH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组一般资料比较

表2 INCPH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组影像学比较

表3 INCPH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组胃镜下表现比较(例)

四、INCPH的病理特点

23份病理标本中，肝细胞排列基本正常、均未见到确切假小叶形成、门静脉未见血栓形成。14份有不同程度的小叶内静脉及中央静脉扩张；12份有汇管区不同程度的扩大，其中8份伴有不同程度的纤维间隔形成；16份可见肝细胞区域水样变，其中8份伴点灶状坏死；11份肝窦扩张；2份胆管周围纤维化。

讨 论

INCPH曾被称为特发性门脉高压、非肝硬化性门静脉纤维化、肝门脉硬化症、闭塞性门静脉病、结节性再生性增生、不完全分割性肝硬化、良性肝内门静脉高压等，现在国际上统一命名为INCPH[6]。INCPH的门静脉高压属于窦前性门静脉高压，主要表现为食管胃底静脉曲张、腹水、门脉侧枝形成、脾大(伴或不伴脾功能亢进)等症状，一般肝脏储备功能良好，没有肝硬化的组织学证据，发病原因可能与感染、药物和毒物、免疫异常、遗传易感因素、易栓倾向等有关[3,6]。

INCPH的发病呈地域性，不同的地区性别和年龄存在差异，印度以男性、青少年及儿童为主，日本以中年女性为主[3,7]。本研究发现，与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组相比，INCPH组以中年女性多见。有报道[2,8]，INCPH通常早期出现门静脉高压症，以静脉曲张破裂出血为主，而腹水是短暂的。本研究提示，INCPH组以消化道出血为主要就诊症状，而病毒性肝炎失代偿期肝硬化组以腹水为主要就诊症状。

国内外有报道，INCPH有脾功能亢进的临床表现，主要表现为贫血、白细胞、血小板减少[3,6]。本研究发现，INCPH组的WBC、RBC、HBG、PLT计数均低于正常值，其中RBC及PLT计数均明显高于病毒性肝炎失代偿期肝硬化组。目前国内外报道多是针对INPCH的特点进行分析，涉及与失代偿肝硬化比较的报道较少。本研究将INPCH组与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组相比较，发现代表肝脏合成及储备功能的PT、Alb、CHE、PCT，INPCH组明显高于病毒性肝炎失代偿期肝硬化组，而代表肝脏炎症的ALT、AST、TBil，INPCH组明显低于病毒性肝炎失代偿期肝硬化组，反映肝硬化程度的LSM值在INCPH组中偏低，INR在病毒性肝炎失代偿期肝硬化组明显偏高，与大多数报道相符合[3,6,9,10]。国内有关INCPH影像学及胃镜的研究提示，INCPH影像学上存在脾大、门静脉海绵样变性、侧支循环建立、门静脉周围纤维化、肝静脉“枯树枝”征等表现，胃镜检查提示有食管胃底静脉曲张的表现，但缺少对照组[11-15]。本研究也发现，INCPH组有明显脾脏增厚、门静脉结构紊乱、门静脉海绵样变性、侧支循环建立；且与病毒性肝炎失代偿期肝硬化组相比，INCPH组门静脉直径、脾静脉直径、脾静脉直径/门静脉直径、脾大发生率、门脉高压性胃病发生率以及食管和胃底静脉曲张程度无明显差异。

本研究中，23例INCPH患者肝组织的病理特点主要包括：无确切假小叶形成，门静脉无血栓形成，小叶内静脉及中央静脉扩张，汇管区不同程度的扩大，肝细胞区域水样变，肝窦扩张，与报道一致[12,13,16,17]。

综上所述，INPCH与失代偿期肝硬化存在相似性，其门静脉高压症较明显，肝脏功能较好，但目前仍缺乏特异性的临床诊断手段，其病理特征存在相对特异性，但其他导致门静脉高压症的病变也可能会有相似的病理表现。因此对于INCPH的诊断需要结合临床、实验室检查、影像学、病理表现等综合分析，在排除其他疾病的基础上才能诊断INCPH。本研究因数据相对偏少，存在一定的局限性，仅对INCPH的诊断提供一定的临床依据，以后还需继续扩大观察病例数，以获得更准确的研究结论。