腭裂术后言语康复治疗对嗓音影响的主观评价

么 远 张春光 王 琛 赵志宇 卢 娜 陈 晖

腭裂患者在腭裂修补术后仅能恢复腭咽部的解剖形态，恢复腭咽闭合，但仍有相当一部分患者术后存在语言障碍。腭裂患者由于腭咽部缺陷，其共鸣腔形态发生变化，为了更为接近正常人发音，患者多形成代偿性语音，导致其嗓音障碍发生[1，2]。目前对腭裂儿童语音障碍的研究主要集中在共鸣类嗓音参数，如高鼻音、鼻漏气、辅音正确率、语音清晰度等上，而对声门类嗓音参数的研究则极少见[3，4]。本研究对患儿腭裂术后行言语康复治疗，探讨言语康复治疗对嗓音的临床疗效，对腭裂术后患儿言语康复治疗前后嗓音声学参数及语音清晰度进行评估，现报道如下。

资料和方法

1.研究资料：选择2018～2019 年住院经诊断为完全性腭裂，并行全麻下腭裂修补术，术后1～2 个月进行言语康复治疗的患儿40 例，男21 例，女19例，年龄范围4～10 岁，平均年龄为6.4 岁。患儿术后复查无复裂及穿孔，无舌系带过短，无听力及无智力障碍，无上呼吸道感染等影响嗓音功能的疾病，无其他过敏性疾病及全身系统性疾病，且腭裂术后未接受过语音训练，患儿腭裂术后接受语音康复治疗训练的时间为6～13 个月，平均为7.8 个月[5]。

2.言语康复治疗训练内容：语音康复治疗师根据腭裂术后患儿实际情况制定语音训练计划，训练内容包括腭咽闭合功能、唇舌运动和语言训练三个部分[5，6]，具体训练如下：①腭咽闭合功能训练：腭裂术后大约1～2 个月即开始进行，包括到悬雍垂方向从前向后作软腭按摩，用手捏鼻，张口吹气球，用吸管在水杯中吹泡泡、吹薄纸片，自行体会口腔共鸣的感觉；可增强腭肌力量和力度，补偿口咽腔压力，提高腭咽闭合能力，减轻或消除鼻音，方法简单行之有效。②唇舌运动度治疗：训练动作包括噘嘴咧唇，绷紧唇打啵打嘟噜，用上下唇夹薄纸片，卷舌和伸舌，舌体的弧形运动及用舌头舔口角，来提高唇舌运动灵活度，减少唇舌代偿性发音。③语音训练：语音训练包括单音、音节、词组、短句子，训练重点集中在塞音、塞擦音及擦音。

以上三方面训练内容由治疗师和患儿家长共同配合完成，并逐步从常规治疗过渡到集中强化训练，基本达到每天治疗2 次，每次0.5 小时，治疗时间一般在6～12 个月。

3.声门类嗓音参数的主观评估：采集腭裂患儿术后复查且未进行言语康复治疗前及治疗结束后的嗓音声学参数的主观声学特点进行分析报告。嗓音声学参数主观评估采用日本言语语音学会提出的GRBAS 法[7，8]，包括五个参数，总嘶哑度G、粗糙度R、气息度B、无力度A、紧张度S。GRBAS 五个参数评估各自分为4 个等级：0 级为正常，1 级为轻度异常，2 级为中度异常，3 级为重度异常[8]。在环境噪声＜45dB 的室内[8]，选用Realspeech-Dr.Speech 软件（上海泰亿格电子有限公司）录制腭裂术后患儿发自然长音/a：/[9，10]；将进行言语康复治疗前及治疗后的所有录音样本顺序完全打乱，所有录音样本顺序编码仅一名指派工作人员知晓并暗自标识，三名语音治疗师均不知情，工作人员将完全打乱顺序的录音样本采用随机方式发放给三名语音治疗师，治疗师对录音样本亦为随机排序后的随机听取，仅对样本内容作相关评估—治疗师并不知晓录音样本涉及的患儿身份信息，即“盲审”。每次评估时间间隔一周，确保无论是治疗前还是治疗后的每个样本，都会被完全打乱顺序、随机发放、随机听取，将三名治疗师的三次随机样本的评估结果由工作人员进行汇总。如同一治疗师的三次评估结果不一致，则将该治疗师的所有已评估过且结果不一致的样本再汇总到一起，将样本顺序完全打乱，由该语音师再对上述样本进行评估，治疗师领取的样本仍为随机发放、随机听取的“盲审”样本，最后取出现频率最高级值的样本（如再未出现，则再用上述发放进行评估，直至出现为止）[11]。

4.共鸣类嗓音的语音清晰度主观评估：言语康复治疗前、后分别采用汉语语音清晰度测试表[12]对腭裂术后患儿进行测试录音。让患儿朗读测试表中内容，分别进行录音，然后将无论是治疗前，还是治疗后的所有录音样本的顺序完全打乱，由工作人员随机发放、三名治疗师随机听取的“盲审”方法，对录音样本进行评听分析。语音清晰度（%）＝发音正确字数/字表总字数×100%。受试患儿的语音清晰度为三名语音师的结果平均值[13]。

5.统计学分析：应用SPSS 16.0 统计软件，治疗前、后GRBAS 各参数等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义；治疗前、后语音清晰度（%）比较采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.GRBAS 主观评估结果

言语康复治疗前，患儿嗓音总嘶哑度G 及粗糙度R 主要表现为轻度及中度异常；约65%以上患儿气息度B 表现均正常；大多数患儿无力度A 及紧张度S 表现为正常（表1）。言语康复治疗后，患儿嗓音总嘶哑度G 及粗糙度R 主要表现为正常及轻度异常；约80%以上患儿气息度B 表现均正常；大多数患儿无力度A 及紧张度S 表现为正常（表2）。

表1 腭裂患儿言语康复治疗前GRBAS 评估结果

表2 腭裂患儿言语康复治疗后GRBAS 评估结果

言语康复治疗前、后GRBAS 各参数采用等级资料秩和检验，言语康复治疗后G、R 评级分值较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗前、后B、A、S 评级分值不存在统计学差异（P＞0.05）。

2.语音清晰度（%）评估结果

言语康复治疗前、后语音清晰度（%）（表3）采用配对t检验，治疗前（33.20±13.24）（%）提高到治疗后（77.10±11.42）（%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 腭裂患儿言语康复治疗前后语音清晰度比较（%）

讨 论

研究表明[14]，腭裂术后仍存在10%～20%腭咽闭合不全的概率，可能与腭裂患者腭咽部已形成的缺陷导致腭咽部共鸣腔形态改变有关，失去正常的生理结构，患者不能有效地控制气流及形成准确达到正确的构音位置，但为获得更为接近正常的发音，患者在发音时通过后天学习调节形成代偿性语音，如咽擦音，擦音等，诸如此类语音，需依靠术后语音康复训练来矫正[15]。这些代偿性构音习惯会导致术后腭裂患者声带长期处于较大负荷下，使其持续存在嗓音音质问题甚至声带器质性病变[16]。腭裂患者由于腭咽闭合不全，突出症状表现出来的共鸣障碍，鼻腔漏气，口腔压力不足，术前即已形成各种代偿性不良发音习惯和过高鼻音、鼻漏气、代偿性构音等共鸣性嗓音问题[4]。苏会芝等通过对多个腭裂术后患者进行研究发现，腭裂术后尽早手术并结合语音训练效果更佳[15]。研究表明语音康复训练是改善患儿语音功能的最基础且有效的手段，患儿术后进行语音训练越早，所产生的语音训练效果越明显[17，18]，随着医学发展进步，家长对患儿语音训练重视程度提高，较多患儿在学龄前期（3～6 岁）即能接受语音训练。国内外学者提倡腭裂术后患儿进行语音治疗的年龄应在4 岁，此时患儿能较好地配合语音治疗，且已具备一定发音训练理解领悟力，在学龄期前（7 岁前）完成语音训练效果较好，故4～7 岁是腭裂术后儿童接受语音治疗的最佳时期[19]。本研究选取年龄范围4～10 岁患儿，平均年龄为6.4 岁，大致为此年龄段儿童，研究显示，不同年龄阶段患儿经过语音训练，语音清晰度均可得到有效改善[20]，因此采用系统化语音训练模式对于改善患者语音清晰度具有重要意义，本文结果提示，经语音康复治疗后，腭裂术后患儿的语音清晰度较治疗前明显提高。

嗓音通过听觉来感知的自然特性，决定了在众多评估嗓音质量方法中，最基本也被广泛应用的方法是主观听感知评估。主观听感知评估是依靠专业人员的专业知识进行评估而不是依赖于仪器的测试，即通过听觉来评估嗓音障碍的程度或分析嗓音质量[21]。目前临床上广泛应用的是日本言语医学和嗓音医学会提出的GRBAS 分级[22，23]。GRBAS 分级包括五个参数—总嘶哑度G（Grade）、粗糙度R（roughless）、气息度B（Breathiness）、无力度A（asthenia）、紧张度S（strain），GRBAS 分级的5 个参数中，总嘶哑度G 是异常嗓音的整体主观感知程度分级，粗糙度R 体现发音的不规则程度，是声带不规律振动的体现，气息度B 是嗓音中含有的气息声成分，反映了声带的闭合程度，无力度A 是对发音无力程度或强弱的感知，是因为嗓音中的高频语音缺失所致，紧张度S 是发音亢进或紧张的程度，由于过强用力发声使高频嗓音中含有噪声而引起。G 能更为稳定地反映嗓音音质，被听评专家及嗓音治疗师作为评估嗓音状况的可靠依据[24]。GRBAS 听主观评估不仅可显示发声障碍的程度，且可间接反映发声时声带振动的基本特征[23]。本文GRBAS 各声学参数评估结果提示，言语康复治疗前患儿的总嘶哑度、粗糙度评级主要集中在轻度，其次是中度，仅极少数患儿出现轻度或中度气息声，与梁峻波等的研究结果相一致[11]。

嗓音客观声学检测在临床上应用愈加普遍，目前其技术仅能对稳定持续的元音声学信号参数进行检测分析，长元音/i:/、/a：/、/u:/等，通常被选作嗓音声学检测的样本，在本研究的患儿中，选择元音/a:/作为声音样本的优点有：长元音/a：/是最容易被发出且重复性较好的元音；发长元音/a：/时开口度最大，避免了上气道对嗓音的影响，容易对其控制，所测得的听觉样本准确度较高[23]。

通常判断受测嗓音是否正常，其中客观声学参数基频微扰（jitter 主要反映粗糙声程度R，振幅微扰（shimmer）主要反映嘶哑声程度G，声门噪音（NNE）主要反映气息声程度B、其次是嘶哑声程度G[25]。本文中GRBAS 参数分级评估结果中- 总嘶哑度G、粗糙度R 在言语康复治疗后较治疗前显著改善，这与本文笔者在之前所做腭裂术后言语康复治疗后较治疗前Jitter、shimmer 嗓音客观声学参数显著提高具有良好的一致性[5]。由此推测，腭裂患儿嗓音主观听感与代偿性构音发音习惯异常、声带在较重负荷下振幅速度、振动频率等有关[3]，或其他如咽喉部共鸣腔的形态结构异常等相关[1]，或受各因素的综合影响，其具体影响机制仍有待于进一步研究。

笔者在基于对腭裂术后患儿言语康复治疗前后嗓音客观声学参数比较的基础上[5]，又对嗓音的主观声学参数特点进行比较分析，发现治疗前后参数G、R 确实存在统计学差异，提示嗓音音质及整体语音清晰度亦得到了明显提高。而将嗓音的听主观评估作为腭裂术后言语康复治疗后的嗓音评估方法，虽具有一定的主观性，但亦具有成本低廉、易于操作，无创性好等优点，具有较高的临床指导作用。主观评估与客观评估方法相结合，对患儿进行全面的嗓音评估，值得临床推广。然而语音亦不会一成不变，每次语音评估仅可反映某阶段言语康复治疗的效果，随着患儿的颅- 颌面的生长发育（鼻、咽腔体积增大）或腺样体的生长而引起腭咽功能变化[26]，直至患儿颅- 颌面发育几近完成（青春前期）都需定期进行语音评估。