血清淀粉样蛋白A与儿童肺炎支原体肺炎病情程度的关系▲

叶燕娟 葛小丽

(南京医科大学附属无锡第二医院儿科，江苏省无锡市 214002，电子邮箱：86662269@qq.com)

随着疾病谱的改变，儿童社区获得性肺炎中肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)所占比例较高，占10%～40%[1]，难治性肺炎支原体肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)的发生亦随之增加[2]。由于缺乏特异性指标，患儿常因早期识别困难而错失治疗的最佳时机，导致病情加重。因此，临床亟须引入客观检测指标来评估患儿早期病情，这对于临床治疗具有重要的指导意义。

血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)是由Rosenthal等[3]从血清中分离出的一种急性时相反应蛋白质，目前常作为炎症标志物应用于临床。但到目前为止，以MPP患儿为对象的研究鲜有报道。本研究拟探讨MPP患儿SAA水平与疾病严重程度的相关性，旨在为RMPP的早期识别及MPP预后评估提供有力的客观血清学指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年1月至2018年12月期间于我院住院的210例3～14岁MPP患儿为研究对象，回顾性分析其临床资料。纳入标准： 符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[4]中关于MPP的诊断标准。排除标准：(1)有免疫缺陷、先天性遗传代谢病者；(2)合并其他病原体感染者。本研究经无锡市第二人民医院医学伦理委员会批准。所有受试儿童监护人均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 治疗及分组 入院后根据《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[4]，常规给予大环内酯类药物抗感染等治疗；根据病情变化加用布地奈德雾化及氨溴索化痰等对症处理。治疗1周后，参考《肺炎支原体感染的若干问题》[5]，根据临床征象、肺部影像学是否加重分为普通肺炎支原体肺炎(generalMycoplasmapneumoniaepneumonia，GMPP)组162例和RMPP组48例。

1.3 SAA水平的检测 于入院次日(急性期)以及出院前1 d(疾病恢复期)，抽取晨起静脉血2～4 mL，1 000 r/min离心20 min,取血清1 mL，采用酶联免疫吸附试验法检测SAA水平(试剂购自日本富士公司，批号：20170305)，正常值范围：0～10 mg/L。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0和GraphPad Prism 6.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以(x±s)表示，两组间的比较采用两独立样本t检验或t′检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(构成比)表示，组间比采用独立样本的χ2检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC) 曲线分析患儿入院时SAA水平对RMPP发生的预测效能。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿一般资料的比较 两组患儿的年龄、性别构成、病程差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般临床资料的比较

2.2 两组患儿急性期、恢复期SAA水平的比较 GMPP及RMPP患儿急性期SAA水平均明显升高，且RMPP组的水平高于GMPP组(P<0.05)；恢复期，两组SAA水平均较急性期下降(P<0.05)，但两组间水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组急性期、恢复期SAA水平比较(x±s,mg/L)

2.3 急性期SAA水平对住院期间发生RMPP的预测价值 急性期SAA水平预测MPP患儿治疗期间发生RMPP的曲线下面积为0.872(P<0.001，95%CI：0.81～0.93)。 当截断值取232.4 ng/mL时，SAA水平预测RMPP发生的灵敏度为76.7%，特异度为89.13%。见图1。

图1 急性期SAA水平预测RMPP发生的ROC曲线

3 讨 论

近几年，儿童RMPP病例明显增加，患儿临床症状重、治疗效果差、病程长，常并发肺内外并发症，且可遗留支气管壁增厚、闭塞性支气管炎等后遗症[5]。如能早期识别RMPP，及时给予糖皮质激素、丙种球蛋白等干预措施，可有效减轻或减少并发症、后遗症。但目前RMPP的识别主要依靠大环内酯类抗生素治疗1周后的临床症状、体征及影像学改变情况。因此，临床亟需新的生物学标志物，以期能更早、更客观、更精确地识别RMPP。

SAA是一种由肝脏分泌的急性反应蛋白，是反映感染性疾病早期炎症的敏感指标。在感染性炎症的诊断、治疗监测及预后评估等方面具有很高的临床价值。本研究中的MPP患儿存在不同程度的SAA水平升高，但RMPP组的水平较GMPP组更高(P<0.05)；且在恢复期，两组患儿的SAA水平均较急性期降低。这提示SAA水平或与MPP患儿的病情严重程度有关。其机制可能是[6-7]：在MPP急性期血清白细胞介素(interleukin，IL)-6、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α等炎性细胞因子明显升高，且与疾病的严重程度成正比；而IL-6、TNF-α等炎性细胞因子升高可以促进肝脏合成和分泌SAA，SAA升高越明显，提示全身炎症反应越重。因此，我们推断SAA水平对MPP患儿病情的评估有一定的意义。

近年来，有学者发现过度的免疫反应在 RMPP的发生中起关键作用[8-9]。 有研究表明，血清 IL-6、IL-10、IL-4的高水平表达可作为MPP发展为RMPP的信号[10]；Miyashita等[11]研究发现，当乳酸脱氢酶>410 IU/L时患儿有可能发展为RMPP，应常规使用糖皮质激素；也有研究显示，持续高热大于7 d、 C反应蛋白>110 mg/L、血清铁蛋白>328 g/L及肺CT提示整叶致密影，可以作为MPP病情严重程度的评估指标，需使用糖皮质激素治疗[12]。由于缺乏可靠的预测指标，感染肺炎支原体后如何发展成GMPP及RMPP，目前尚不明确[5]。本研究通过ROC曲线评价急性期SAA水平对MPP患儿发生RMPP的预测价值，结果显示其曲线下面积为0.872，当SAA水平为232.4 mg/L时诊断的敏感性达76.7%，特异度达89.13%，这表明急性期SAA水平在预测MPP发展为RMPP中有较好的价值。

本研究也存在一些不足：样本量较小且为单中心研究，并未对比SAA与C反应蛋白、降钙素原、支原体抗体滴度等感染指标预测RMPP的价值。总之，SAA水平可以反映MPP病情的严重程度，其作为早期识别RMPP的依据，有助于指导临床早期识别RMPP以合理治疗，对于减少RMPP的并发症、缩短病程、提高治愈率有着重要的临床意义。