成人患者气管切开护理相关临床实践指南的质量评价及内容分析

尚苗苗，王丽媛，张振美，颜丙萍，刘莉，杨丽娟

（山东第一医科大学附属省立医院a.神经外科；b.护理部，山东 济南250021）

气管切开作为开放呼吸道的重要手段，是重症患者经常采用的急救手术，可迅速改善患者呼吸困难的情况，在急危重症治疗中发挥着关键的作用，在重症患者中气管切开率高达54%[1]。 气管切开护理不当可造成感染、肉芽肿、气管切开口二次出血、气道狭窄、气管软化、堵管、导管移位，甚至脱管等并发症[2-5]。 一旦发生并发症，将会影响到患者的生命安全，增加患者的经济负担和医疗成本。临床实践指南的制定可为临床护理工作提供实践标准，提高护理质量。英国、法国等部分发达国家相继推出了气管切开护理实践指南，但质量参差不齐[6-7]。 目前国内有关气管切开护理指南的综述未见报道， 国外相关指南综述也较少，且内容过于陈旧[8]。 本研究通过对国内外现有成人患者气管切开护理相关临床实践指南进行系统检索、筛选、评价、分析，为构建本土成人患者气管切开护理临床实践指南提供参考，提高气管切开护理质量。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索指南网站、相关专业学术组织网站、 电子数据库， 并追溯纳入文献参考文献。 指南网站包括国际指南协作网 （Guideline International Network，GIN），英国国家医疗保健优化研究所（National Institute of Healthand Clinical Excellence，NICE），苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），加拿大安大略注册护士协会（Registered NursesAssociation of Ontario，RNAO），医脉通；中英文电子数据库：CNKI、万方、维普、PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science；专业学术组织：美国呼吸治疗学会（American Association for Respiratory Care，AARC）， 美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP），英国国家气管切开安全项目 （National Tracheostomy Safety Project，NTSP）。 中文检索词“气管切开、指南、共识、推荐实践”，英文检索词“tracheotomy/tracheostomy/guideline/consensus/recommended practice”， 检索时间为建库至2020 年6 月。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.2 纳入及排除标准 纳入标准： （1）国内外公开发表的中英文指南，包括循证指南，基于专家共识的指南及建议；（2）指南中包括成人患者气管切开护理相关内容；（3）若指南有更新版本，纳入最新版本指南；（4）发布语言为中文或英文。排除标准：（1）重复的指南，具体包括重复收录的指南、指南的翻译版本，以及相关指南解读；（2）信息不全的指南，如指南的简要版本。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名经过系统循证培训的研究者按照纳入与排除标准独立完成文献筛选和资料提取， 若出现不一致则由第3 名研究者介入。 使用Excel 表提取指南名称、发布及更新年份、发布国家与机构、指南类别、指南推荐内容等。

1.4 文献质量评价方法 循证指南采用临床指南研究与评价工具Ⅱ （Appraisal of Guidelines for Research EvaluationⅡ，AGREE II） 进行方法学质量评价[9]。 AGREE II 包括6 个领域，23 个评价条目，2个整体评价条目，每个条目按照1～7 分进行评价，分值越高，表示指南考虑越周全。每个领域以标准化百分比作为最终得分，即（实际分-最低分）/（最高分-最低分）×100%。 根据各领域得分情况综合判断指南推荐级别，若6 个领域得分均≥60%，定为A 级（推荐）；得分≥30%的领域数≥3 个，但有＜60%的领域，定为B 级（不同程度修改完善后推荐）； 得分＜30%的领域数≥3 个，定为C 级（不推荐）。对基于专家共识的指南采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2017）进行评价[10]。 该工具包括6 个条目，每个条目评定选项为是、否、不清楚和不适用。以评为“否”的条目是否对该项研究质量造成较大影响为准则，经研究者讨论决定是否纳入。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0 进行统计分析，采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）检验2 名研究者评价结果的一致性。 ICC 值为0～1，ICC＞0.75 时表示一致性较高[11]。

2 结果

2.1 指南检索结果及一般情况 经过系统检索，初步检索文献328 篇，通过阅读题目和摘要，排除213篇，阅读全文，11 篇指南符合纳入排除标准，通过文献追溯纳入2 篇指南，最终纳入13 篇指南[6-7，12-22]，纳入指南基本信息见表1。

表1 成人患者气管切开护理临床实践指南一般情况

2.2 指南质量评价结果

2.2.1 循证指南的质量评价结果及评价者一致性分析 纳入循证指南AGGREE II 的6 个领域标准化得分情况见表2。推荐级别均为B 级。2 名评价者对循证指南的ICC 一致性检验结果见表2，2 篇指南的ICC 值均＞0.75，一致性较好。

表2 循证指南的方法学质量评价结果

2.2.2 专家共识的评价结果 专家共识文献的方法学质量评价指标包括6 个方面的评价，即“是否明确标注观点来源”、“观点在该领域是否有代表性”、“观点是否以研究相关人群利益为中心”、“结论是否基于分析的结果，观点表达是否有逻辑性”、“是否参考现有其他文献”、“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”。 2 名评价员对7 篇专家共识的各条目评价结果一致。 7 篇专家共识前4 项评价指标均评为“是”，第6 项评价指标中均评为“不清楚”，第5项评价指标中只有1 篇国内的行业标准无参考文献。 7 篇专家共识均纳入。 见表3。

表3 专家共识的方法学质量评价结果

2.3 成人患者气管切开护理指南推荐内容 纳入的13 篇指南对于气管切开护理的内容主要包括以下16 个方面：气管切开类型、气管切开套管类型和选择、术后即刻护理、日常评估、湿化、吸痰、气管切开套管固定、气管切开口护理、内套管管理、口腔护理、吞咽评估及治疗、气囊管理、气管切开套管更换、拔管、设备、COVID-19 大流行期间气管切开。 详见表4。

表4 成人患者气管切开护理指南推荐内容

续表4

3 讨论

3.1 纳入成人患者气管切开护理相关指南的结果分析 本研究最终纳入的13 篇指南，6 篇循证指南质量评价均为B 级，7 篇专家共识总体评价结果均为纳入，研究纳入指南整体质量较高。并且指南制定机构均为权威机构，其中9 篇来自专业医学学会、4 篇来自政府组织机构。纳入循证指南在6 个领域的评价结果分析：（1）范围和目的，该领域平均得分93.55%，纳入指南均能较好地描述指南的总目的、 涵盖的卫生问题及应用人群，并落实到具体的临床问题。 （2）参与人员，该领域平均得分74.02%，纳入指南均能注明指南制定人员和适用者， 但部分指南未充分考虑目标人群的观点[19，21]。（3）严谨性，该领域平均得分57.90%，分值较低。 4 篇指南未明确阐述证据的检索过程和证据纳入标准[19-22]，同时未阐明证据的强度。（4）清晰性，该领域平均得分86.11%，得分较高，仅有1 篇指南给出的推荐意见不够清晰[21]。（5）应用性，该领域平均得分71.41%，部分指南考虑了指南应用过程中的阻碍因素[19-20]，但对促进因素描述不足，如患者可能对HME 出现不耐受，进而影响连接HME。 部分指南也考虑到应用推荐意见时潜在的资源投入问题[14]，如使用密闭式吸痰时是否需要每日更换内置吸痰管， 指南认为成本效益不够划算。（6）编辑的独立性，该领域平均得分81.71%，1 篇指南未提及指南制定小组成员的利益冲突问题[21]。

3.2 成人患者气管切开护理指南相关的推荐意见

纳入的13 篇指南， 其中4 篇指南从护理角度全面探讨气管切开护理[6，12-13，18]，1 篇指南从医疗角度探讨气管切开[7]，2 篇指南重点关注气道吸引[14，16]，1 篇指南重点关注机械通气气道湿化[15]，1 篇指南重点关注机械通气气囊管理[17]，4 篇指南关注COVID-19 大流行期间气管切开相关问题[19-22]。 可见专门从护理角度探讨气管切开护理的指南较少。析出的16 个方面内容，涵盖了气管切开护理全过程及气管切开基础知识。其中湿化提及6 次，吸痰和日常评估提及5 次，气囊管理、 气管切开套管更换、 拔管、 设备以及COVID-19 大流行期间气管切开问题提及4 次，气管切开套管类型和选择、气管切开口护理、内套管管理提及3 次，术后即刻护理、气管切开套管固定、吞咽评估及治疗提及2 次，气管切开类型、口腔护理提及1 次。纳入指南推荐意见全面且具体，对临床实践具有较强的指导性， 尤其是英国国家气管切开安全项目制定的指南，内容细致全面，且有一系列配套使用材料，包括实践指导手册、教学视频、手机APP、床旁标识等，可供远程网络学习和临床借鉴。特别值得注意的是还有4 篇来自加拿大、 美国和英国的指南关注COVID-19 大流行期间气管切开问题， 可为COVID-19 重症患者的救治提供指导。 指南内容具有一定的差异性。如吸痰时间，英国指南建议不超过10 s，国内指南建议不超过15 s。 分析原因可能为推荐建议来源于专家意见， 可能受临床经验、 基础疾病、临床护理人力资源等的影响。