Trousseau综合征导致多发脑梗死1例

王云平，卢凤君，张博彦，刘振宇，陈 明

(1.河北黄骅开发区博爱医院，河北 沧州061100；2.沧州渤海新区中捷医院，河北 沧州061100)

1865年内科医生Armand Trousseau首次报告了血栓栓塞事件与恶性肿瘤之间的关系。目前公认的Trousseau综合征是指与癌症高凝状态密切相关的栓塞事件，包括脑血管意外、心肌梗死、四周动脉闭塞、静脉血栓栓塞、深静脉血栓形成、栓塞性血小板减少性紫癜、多脏器功能不全综合征及弥散性血管内凝血等[1]。Trousseau综合征导致急性脑梗死较为罕见，现报告Trousseau综合征合并多发、反复急性脑梗死1例。

1 病例介绍

表1 D-二聚体检测结果

辅助检查：第一次入院 心脏超声：左房增大、三尖瓣少量反流、左心功能降低。颈部动脉超声：颈动脉内中膜增厚、双侧颈动脉窦部斑块形成、右侧颈外动脉起始处斑块形成伴轻度狭窄、左侧椎动脉狭窄(重度)。双下肢静脉超声示：双下腿肌间静脉血栓形成。

可见成团或散在组织细胞，细胞胞体较大、胞浆深染、核仁明显，高度怀疑癌细胞，腺癌可能性大

影像学检查：第一次入院 头颅MRI(2019-02-12，图2)示：双侧额顶叶、左侧枕叶、胼胝体、扣带回及右侧小脑亚急性梗死。头颈部CTA(2019-2-13)示：头臂干、左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉起始部混合斑块、局部狭窄，左侧颈总动脉中段及双侧颈总动脉分叉部混合斑块、管腔中度狭窄，左侧椎动脉起源异常并纤细。第二次入院 头颅MRI(2019-04-11，图3)示：颅内多发急性梗死灶。全腹强化CT(2019-04-20)示：肝脏及脾脏异常强化病灶，考虑良性病变，左侧肾上腺腺瘤、右侧肾上腺增生，双肾囊肿，腹腔、盆腔积液。第三次入院 头颅MRI(2019-06-03，图4)示：右侧颞叶大面积脑梗死，右侧顶叶、左侧顶叶散在急性梗死灶。双下肢静脉超声示：左小腿肌间静脉血栓形成。头CT(2019-06-07，图5)示：右侧大脑半球可见片状低密度影，右侧脑室受压、中线结构左侧移位，提示脑疝。

双侧额顶叶、左侧枕叶、胼胝体、扣带回及右侧小脑亚急性梗死

右侧颞叶大面积脑梗死，右侧顶叶、左侧顶叶散在急性梗死灶

右侧大脑半球可见片状低密度影，右侧脑室受压、中线结构左侧移位，提示脑疝

诊断及诊断依据：患者老年女性，3次入院均急性发病，出现局灶性的神经功能缺失症状及体征，结合头颅磁共振结果，诊断为急性脑梗死、颈部及颅内动脉粥样硬化、肌间静脉血栓形成、高血压病。

2 讨 论

Trousseau综合征多见于分泌黏蛋白的腺癌，如肺癌、胰腺癌、胃癌和结肠癌，但也可见于卵巢癌、前列腺癌等。血栓栓塞事件会进一步影响肿瘤患者的生存质量，甚至直接导致死亡。本例患者盆腔积液检查发现恶性肿瘤细胞，高度怀疑腺癌，与既往文献报告一致。

本例患者共发生3次脑梗死，表现为前后循环、左右大脑半球同时受累，梗死灶分布于多处血管供应区域，且头颈部CTA不能解释全部病灶，发病机制提示为栓塞事件，但患者多次心电图及心电监护未发现心房颤动，故考虑与肿瘤相关。恶性肿瘤相关急性脑梗死患者颅脑MRI的主要影像学特征为无强化、非环形、聚集成团或单一部位的DWI高信号，病灶直径0.5～2.0 cm并常位于外周或大血管区域，分水岭区少见，无弥漫性皮质带状或深部灰质核团受累，最常见的受累部位为大脑皮质及皮质下，多为直径<1.0 cm的小病灶。Finelli等[2]指出，在DWI病灶累及3个或3个以上血管分布区的患者中大约20%为恶性肿瘤相关性脑梗死。

Trousseau综合征出现高凝状态的可能原因包括：①肿瘤细胞组织因子、肿瘤促凝剂、腺癌分泌的黏蛋白、低氧及MET致癌基因上调纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)和环氧化酶2(COX-2)表达等；有研究发现[3]Trousseau综合征患者D-二聚体、FDP水平均明显增高，血液呈现高凝状态。癌肿分泌的黏蛋白、P-选择素、L-选择素、组织因子表达升高及癌性促凝物和致癌基因的激活，可引起肿瘤患者系统性凝血功能紊乱[4]；②肿瘤细胞通过释放自身生成的促凝因子，或刺激其他细胞(内皮细胞、血小板等)的促凝活性，激活凝血和纤溶系统[5]。肿瘤细胞自身释放组织因子(tissue factor，TF)、炎症细胞因子和癌性促凝物质等，并进一步刺激血管内皮细胞、单核巨噬细胞等释放TF等物质。TF可直接诱导Ⅶ因子转化为Ⅶa因子，激活外源性凝血途径。癌性促凝物质促使X因子转化为Xa因子，导致凝血功能亢进[6]。

Trousseau综合征确诊后需积极给予治疗，治疗包括对原发肿瘤的治疗与抗凝治疗。抗血小板治疗无效[7]。抗凝治疗的主要目的是预防致命性的肺血栓栓塞症，同时减轻因急性栓塞引发的临床症状，如胸痛、呼吸困难等。低分子肝素引发的出血危险远低于肝素，给药时无需监测凝血功能，使用更为方便安全。若不能应用低分子肝素，推荐维生素K拮抗剂(如华法林)作为替代，目标INR为2～3[6]。但值得注意的是与低分子肝素相比，华法林疗效差且血栓复发率高[8]。新型口服抗凝药(如达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等)不需要监测凝血功能，与食物及其他药物发生相互作用的概率更低，可用于预防血栓复发，但目前尚缺乏新型抗凝药物对肿瘤相关血栓疗效的临床试验数据。对有活动性出血或有潜在的严重出血倾向的患者，可以选择腔静脉置放滤网。D-二聚体可能与患者预后存在相关性，D-二聚体水平升高提示大面积脑梗死、癌症晚期、全身性血栓栓塞事件的风险增加，所以D-二聚体可作为隐源性脑梗死患者结局的预测指标，而且其预测能力优于CRP[9]。应密切监测D-二聚体并定期复查超声，评估栓塞事件发生风险。

本例患者第一次入院时头颅影像学(DWI)提示前后循环、左右大脑半球多发急性梗死灶，且患者长期下肢肌间静脉血栓形成、D-二聚体升高，未引起重视，未能及时完善相关肿瘤检查，第二次复发脑梗死才引起重视，错失最佳治疗时机，最终患者因大面积脑梗死第三次入院并发展为脑疝。本案例提示广大神经科医师应注意恶性肿瘤导致的血栓栓塞事件，避免误诊及漏诊。