胫骨高位截骨术与单髁置换术治疗膝骨关节炎近期疗效观察

赵 志，周新社，吴 敏，官建中，王志岩，裴立家

(蚌埠医学院第一附属医院骨科，安徽 蚌埠 233004)

膝关节骨性关节炎(KOA)影像学表现为关节间隙狭窄，临床症状以过劳后患侧膝关节内侧疼痛，休息后症状缓解，严重时患侧膝关节会出现积液、肿胀等显著表现[1]。临床症状多累及膝关节内侧间室，可逐步发展成膝内翻畸形，导致严重疼痛及关节功能障碍。胫骨高位截骨术(HTO)与单髁置换术(UKA)是目前临床治疗KOA的常用方式[2]。有研究表明，HTO可改变患者负重力线并转移到相对正常侧的间室，改变负重与骨负荷，缓解患者膝关节疼痛情况，减缓并阻止患侧骨间室破损进一步发展[3]。而另有研究表明，UKA可局部置换患侧病变处单间室，将病变软骨组织剔除并清理病变骨赘，置入假体矫正畸形，改善患者关节功能，减少疼痛[4]。但哪种术式效果更优目前仍处于争议状态[5]。我们探讨了HTO与UKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎的疗效，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2017-01—2019-06月在蚌埠医学院第一附属医院接受治疗的膝关节内侧间室骨关节炎患者29例。纳入标准：膝关节内侧间室软骨出现退行性病变，Kellgren-Laurence(K-L)分级为Ⅱ、Ⅲ级患者[6]；膝关节活动角度(ROM)≥90°；患者关节内翻畸形角度10°内，屈曲挛缩畸形<5°；膝关节前后、侧方不稳≤5mm；外侧间室K-L分级<Ⅱ级。排除标准：外侧间室软骨退变患者；感染性关节炎患者；患者内翻畸形角度>15°，外翻畸形屈曲挛缩>10°；无法适应手术患者。根据患者意愿采用不同治疗方式分为HTO组14例和UKA组15例。HTO组中男2例，女12例；年龄43～77岁，中位年龄55.4岁；病变侧：左侧8例，右侧6例；BMI指数25.31～33.65 kg/m2，平均(29.51±1.22)kg/m2；病程2～9年，平均6.1年；K-L分级：Ⅲ级9例，Ⅱ级5例。UKA中男5例，女10例；年龄38～76岁，中位年龄60.3岁；病变侧：左侧8例，右侧7例；BMI指数24.75～34.38 kg/m2，平均(29.97±1.87)kg/m2；病程2～9年，平均6.7年；K-L分级：Ⅲ级8例，Ⅱ级7例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理学委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

HTO组采用胫骨高位截骨术治疗，方法：于膝关节下方内侧、胫骨结节下缘斜向内上后方作一长约6 cm切口，关节线下方约4 cm处斜向外上方(腓骨头尖端)平行打入2.0 mm克氏针，针尖刚好穿出对侧皮质。薄锯片顺克氏针下方水平截骨直至外侧，保留1 cm左右外侧骨性合页，再于胫骨结节后方约1.5 cm处作水平截骨。随后通过叠层打入3把薄骨刀，缓慢撑开内侧截骨间隙至约1.5 cm宽度。撑开过程缓慢以保证外侧骨合页通过有限裂开逐步扩张，避免完全断裂。置入撑开器替代叠层骨刀。术中透视下确认矫正后下力线，将金属力线杆放在关节和踩关中心点，透视下确定其与股骨头中心及踝关节中心重合，基本达到三点一线要求，与术前设计的截骨角度相吻合，经皮下隧道插入8孔胫骨近端内侧Tomofix钢板，导向器引导下首先打入近端3枚锁定螺钉，再由远端第1孔垂直板钻孔并拧入1枚非锁定钉，使远端截骨块拉向钢板贴紧，以对外侧合页产生加压作用。

UKA组采用单髁置换术治疗，方法：膝前内侧纵形切口，起于髌骨上缘向下经髌骨内侧缘止于胫骨结节内侧缘。切除股骨内侧髁内缘及髁间窝内侧缘上的骨赞及胫骨内侧平台骨赘，尽可能多地切除内侧半月板。决定胫骨截骨平面为病灶磨损下方2 mm处，头钉固定截骨板，用往复锯做胫骨平台垂直截骨(锯片指向股肯头)，垂直向下截骨直至截骨导向器的表面。用摆锯切除胫骨内侧平台，然后切除内侧半月板后角，膝关节屈曲90°，使用开口锥在股骨进入髓腔(进钉点位于内侧髁外侧向前1 cm)，插入髓内定位杆在股骨内侧中间划一标记线，安放股骨钻孔导向器，沿截骨板截骨，股骨后髁予以去除，取出截骨板，定位孔置入研磨栓，胫骨试模槽向下开槽10 mm深切口，取出试模，用胫骨圆凿刃峰挖掘。插入3 mm衬垫，见膝关节稳定，衬垫没有发生撞击。股骨髁部钻小孔以便骨水泥渗入，使用骨水泥分别固定股骨及胫骨假体，将3 mm衬垫压入胫骨底座，屈曲45°然后保持至骨水泥固化为止。

术后处理：2组患者术后均给予抗感染及消肿、镇痛等常规治疗，7 d内即可出院。患者术后第1天开始练习直腿抬高与关节屈伸；第2天下床行走，在指导下压腿与伸膝；第3天屈曲及关节灵活度练习，指导患者在床位进行抱腿屈膝及床边小腿打水动作练习，纠正走路姿势。单髁置换术患者术后2d在助步器下负重行走；胫骨高位截骨术患者术后6周在助步器下负重行走，8周后逐步可适应负重行走。

1.3 观察指标

对比2组患者术中出血量、手术时间；比较术前与术后7 d时VAS、IKDC、Lysholm、KOOS、HSS膝关节评分，根据评分评价患者膝关节功能；测量胫股角。

1.3.1 KOOS膝关节功能评分系统

评分包括5个部分，共42个条目，每个条目0～4分，每部分条目分数单独计算后转换为百分制，0分为关节功能极差，4分为完全正常，总分100分表明关节功能完全正常，分数越高患者活动情况越好[7]。

1.3.2 Lysholm膝关节评分

评分共8个条目，总分100分。优：≥90分；良：80～89分；中等：60～79分；差：<60分[8]。

1.3.3 IKDC膝关节功能评估表

该量表由10条目膝关节评估及8条目膝关节韧带检查表组成，总分为100分，分数越高表明患者膝关节功能越好[9]。

1.3.4 VAS评分

在纸面上做10 cm长横线，两端标分别0与10，0为无痛，10为剧痛。舒适：0～2分；轻度疼痛：3～4分；中度疼痛：5～6分；重度疼痛：7～8分；极度疼痛：9～10分[10]。

1.3.5 胫股角

膝关节负重位下拍摄X射线片测量胫股角，评定患者膝关节间室关节软骨退行性病变情况。

1.3.6 膝关节HSS评分

评分共7个条目，评价患者膝关节功能，满分100分，分数越高表明患者膝关节功能越好[11]。

1.4 统计学方法

2 结 果

HTO组14例均获随访，随访时间1～3年，平均2.5年；UKA组15例均获随访，随访时间1～3.5年，平均2.7年。2组患者术后均Ⅰ期愈合，无术后并发症。

2.1 术中出血量、手术时间比较(表1)

表1 术中出血量、手术时间比较

2.2 IKDC、Tegner、Lysholm评分比较(表2)

表2 IKDC、Tegner、Lysholm评分比较

2.3 VAS、胫股角、HSS评分比较(表3)

表3 VAS、胫股角、HSS评分比较

3 讨 论

临床研究表明，膝关节3个间室中多是其中某一个间室受累明显，其余两个间室受累程度较轻，受累明显的间室多是内侧间室，研究数据显示单独间室受累患者占全部膝关节骨性关节炎患者25%左右[12]。仅有单髁病变的膝骨关节炎患者在接受无创或微创治疗如健康教育、矫形支具理疗、口服药物、局部药物注射、膝关节镜手术等无效时，应选择HTO或UKA手术。如果不进行手术，随着疾病的发展，膝关节必会出现严重毁损和严重功能障碍，如长期严重疼痛、生活不能自理、预期寿命缩短等。若患者内侧间室受累但外侧间室无明显退行性变的情况下接受双侧单髁置换术、全膝关节置换术治疗，会因“过度治疗”伤害患者未受损的外侧间室，同时还会进一步增加手术对患者造成的伤害，导致术后并发症发生率增加[13]。

临床上主要应用HTO或UKA治疗KOA。本研究中，2组患者术中出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后7 d时VAS、IKDC、Lysholm、KOOS、HSS、胫股角改善均显著优于术前(P<0.05)，表明2种手术方式矫正膝关节畸形、缓解疼痛及改善屈伸功能等疗效明显。2组患者术后VAS、IKDC、Lysholm、KOOS、HSS、胫股角等评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明HTO和UKA疗效相近。

UKA主要是对患者受累的单侧间室进行置换，术中截骨量较少，可最大限度保留交叉韧带，手术创伤小，术后恢复速度较快，且低于生物力学的改变较小[14]。较多研究指出，UKA相较于全膝关节置换术对患者术后膝关节正常运动轨迹影响较小，患者术后可最大限度恢复正常步态，保留前后交叉韧带可改善术后楼梯攀升和本体感觉，且最大限度地保留前后交叉韧带对患者术后膝关节动力学稳定的保持及进行较高水平的活动均有极为明显的效果和意义[15-16]。

HTO主要通过关节外截骨矫正下肢力线，减轻患侧内侧间室压力，达到缓解疼痛、治疗KOA的目的，并进一步改善膝关节情况[17]。胫骨截骨可分为外侧闭合截骨及内侧开放截骨，临床研究发现，外侧闭合截骨术治疗后患者出现并发症几率较高，损伤腓总神经几率较高，因此临床对内侧开放楔形截骨技术的重视逐渐增加，伴有内翻畸形膝关节内侧间室骨性关节炎是内侧开放楔形截骨术的理想适应症[18]。

本研究中，UKA是在不干预外侧间室、髌股关节和交叉韧带的前提下对内侧间室进行置换。而HTO是关节外手术，通过改变患肢负重力线使膝关节内应力分布重新调整，将负重转移至未受损间室，减轻骨关节炎症状，减缓关节退变进程[19]。临床上应根据患者实际情况选择不同术式治疗KOA，UKA对于年龄较大、术后关节运动要求较低及膝关节屈伸良好的患者较为适合；而对于年龄较小、运动功能要求高、膝关节稳定性较好、外侧间室关节软骨退化较轻的患者则可以优先考虑HTO[20]。

综上，在决定采用HTO还是UKA时，还需要考虑的因素包括年龄、体质量、职业、膝关节活动范围(ROM)、畸形以及是否存在半脱位等。对于年轻、体质量大、活动量大且关节活动度好的患者，通常选择HTO；而对年龄大、体质量较轻或中年妇女则更适宜UKA。对不同情况患者应进行个体化手术治疗，以获得最佳临床疗效。本研究纳入病例较少，随访时间较短，远期疗效尚需进一步观察，以期更好地为临床治疗提供参考依据。