经皮膀胱造瘘输尿管软镜治疗肾结石并髋关节畸形1例报告

蔡岳锋，王细生

(1.广东医科大学，广东湛江 524000；2．深圳市龙华区中心医院泌尿外科，广东深圳 518000)

严重髋关节畸形是经尿道输尿管镜取石术的禁忌证，而严重脊柱侧弯则是经皮肾镜碎石术的相对禁忌证。国内相关报道较少，我们采取经皮膀胱造瘘途径配合电子输尿管软镜成功为1例脊柱侧弯并髋关节畸形的肾盂结石患者实施手术，现报告如下。

1 病例报告

患者女性，32岁。因“突发左腰腹部胀痛1 d”入院。既往有脊髓灰质炎病史，遗留脊柱侧弯及下肢畸形。5年前因左输尿管结石于外院行腹腔镜下输尿管切开取石术，3年前因车祸致右侧股骨颈骨折，遗留右髋畸形。查体：T：36.5 ℃，P：91次/min，R：20次/min，BP：112/63 mmHg，左肾区叩痛、左肋脊点压痛(+)。辅助检查：血常规白细胞 7.1×109/L；总肾功能：血肌酐 36.0μmol/L；尿液综合分析：WBC(+++)、RBC(+)；肾-输尿管-膀胱摄影(kidney，ureter，bladder，KUB)：第3腰椎上缘水平左肾见一高密度影，约1.5 cm×1.0 cm，脊柱严重侧弯(图1A)。静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)：左肾盂处充盈缺损，远端尿路通畅(图1B)。计算机断层扫描(computed tomography，CT)：左肾盂结石(约1.3 cm×0.9 cm，平均CT值约800 Hu)(图1C)。盆腔下位片：陈旧性股骨颈骨折及右髋关节畸形(图1D)。术前诊断：①左肾盂结石；②泌尿系感染；③右髋关节畸形；④脊柱侧弯畸形；⑤陈旧性右股骨颈骨折；⑥左输尿管切开取石术后。术前予经验性抗感染5 d，复查尿液综合分析、血常规等各项指标基本正常后行手术治疗。

全身麻醉，半截石位。从尿道外口置入F6.0/7.5输尿管镜直视进镜。因髋关节畸形无法自如摆动镜体，无法进入左输尿管口。遂留置F16的Folly三腔导尿管，注入生理盐水充盈膀胱，夹闭尿管。B超引导下于耻骨联合上方2 cm再水平偏右约1.0 cm处，使用意大利18G穿刺针顺利穿刺进入膀胱，置入直径为0.089 cm斑马导丝，导丝引导下使用筋膜扩张器，逐级扩张至F16并保留工作鞘。经鞘置入F6.0/7.5输尿管镜，靠近左输尿管口，在导丝引导下，调整方向，旋转镜体，顺利进入左输尿管。上镜至肾盂见一个约1.3 cm×0.9 cm的黄色结石，退出输尿管镜，留置导丝。在导丝引导下缓慢置入F16输尿管软镜鞘，置入输尿管软镜URF-V，上镜至肾盂见结石，用钬激光将结石大部分击碎成粉末状，用套石网篮套取较大碎石，满意后退出输尿管软镜及输尿管软镜鞘。导丝引导下，将F6双“J”管套入导丝推入患侧输尿管，退镜，留置F16膀胱造瘘管。术后第2天复查X光提示左肾小结石，左侧双J管位置良好，并于当天出院。术后4周复查X光示左侧双J管位置良好(图1E)，遂经膀胱造瘘管拔除双J管，再拔除膀胱造瘘管。

A：术前KUB；B：术前IVP；C：术前CT平扫；D：术前盆腔下位片；E：术后4周KUB。

2 讨 论

严重脊柱侧弯是经皮肾镜碎石术的相对禁忌证，而严重髋关节畸形则是经尿道输尿管软镜碎石术的禁忌证[1]。本例患者因体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)定位困难，实施ESWL难度大；其次因严重腰椎侧弯畸形，难以建立经皮肾镜通道。在经尿道途径中，因髋关节畸形无法自如摆动镜体，输尿管硬镜与裂隙状的左输尿管开口成锐角，因此输尿管镜无法进入左输尿管口。受肖世伟等[2]的启发，采用经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘途径配合电子输尿管软镜进行碎石手术，顺利完成。因此，我们认为同时存在严重脊柱畸形及髋关节畸形的患者，综合评估后，若无法行体外冲击波碎石治疗，可采用此方法，但应结合患者情况，在B超引导下选择恰当的穿刺位置，原则是更便于进入输尿管。如本例患者为左侧肾结石，我们术前规划在耻骨联合上方2.0 cm再水平偏右约1.0 cm处。此法相对常规入路具有更大的操作空间和灵活性，不仅避免了髋关节畸形患者常规经尿道入路时输尿管镜体无法摆动，难以观察输尿管口等问题，而且配合使用输尿管软镜是治疗严重腰椎侧弯并肾结石患者的有效办法。