神经内镜微创术与小骨瓣开颅术治疗老年高血压脑出血患者的疗效对比研究

谢运涛，张亚磊，刘沛涛，乔景尊

(漯河市第二人民医院神经外科，河南 漯河 462000)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是常见的急性脑血管疾病之一，我国的HICH发病率为0.72/10 000～1.15/10 000，多数患者年龄>55岁，近年来年轻人的发病率也越来越高[1]。中国人口基数大，HICH患者人数众多，给家庭和社会带来沉重负担，严重影响病患人群生活质量。治疗HICH的关键在于消除空间占用效应，及时引流血肿，降低颅内压，修复受损的神经元，预防继发性病理损伤并尽快促进康复。失血量少的HICH患者可以获得良好的治疗效果，但出血量≥30 mL者通常需手术治疗[2]。开颅手术是HICH治疗的传统方法，疗效已得到广泛认可，但其具有创伤大、术后并发症多的缺点。随着微创技术的发展，内窥镜神经外科以其创伤小、恢复快和术后并发症发生率低等优点在临床上得到广泛应用[3]。内镜下血肿清除术可降低早期死亡率和并发症，从而改善功能。然而，尽管有许多关于神经内窥镜的研究，但治疗标准尚未统一，HICH的手术方法选择、治疗效果和预后仍在探索中[4]。本研究比较了神经内镜微创手术和小骨瓣开颅手术疗效和预后指标，为临床医生选择合理的HICH治疗方案提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院2016年12月至2019年12月期间收治的120例高血压脑出血患者，根据随机数表法分为观察组(神经内镜组)60例和对照组(小骨瓣开颅组)60例。见表1。纳入标准：符合高血压性脑出血诊断标准[5]；年龄>60岁；有明确高血压病史；有神经功能缺损临床表现；符合我院伦理要求且患者家属知情并签署书面同意书。排除标准：血管畸形、动静脉瘤、脑肿瘤等原因导致的出血；凝血功能异常、肝脏疾病、血液系统等疾病导致的出血；合并严重的心、肝、肾疾病功能障碍。

1.2治疗方法 术前进行CT、MRI定位出血位置，全身麻醉，气管插管保持呼吸道通畅。对照组采用小骨瓣开颅血肿清除术。据术前影像资料确定手术区域，切开头皮，剥开肌肉，进行钻孔，用铣刀铣下骨瓣，剪开硬脑膜，切开皮质，进入血肿腔，清理血肿、止血、引流，关颅缝合。观察组采用神经内镜及专用影像系统微创术。据术前影像资料，定位切口，3～4 cm，先钻直径1.0～1.5 cm骨孔，扩大至2 cm，悬吊并十字形切开硬膜，呈放射状，避开大脑皮质部功能组织，脑穿刺套穿刺血肿腔，成功后拔除内芯，留取手术通道，在不同角度下，用内镜清除血肿，用生理盐水冲洗，无活动性出血后，放置引流管，退出脑穿刺外套管，给予明胶海绵填充沽空，关颅缝合。

1.3观察指标 手术相关指标：手术时间、术中出血量、血肿清除率[血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100 %]、平均引流时间。实验室指标：比较术前、术后48 h肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)水平。术后并发症指标：颅内感染、再出血、肺感染、30 d死亡率。功能及预后评估指标：采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)及美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分。

2 结果

2.1一般资料对比 两组患者性别、年龄、出血量及出血部位差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料对比[n(%)]

2.2两组手术相关指标比较 观察组术中出血量、手术时间、平均引流时间均低于对照组(P<0.05)，血肿清除率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 手术资料对比

2.3两组手术前后实验室指标比较 两组术前TNF-α、IL-6、CRP水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h观察组水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 实验室指标对比

2.4两组手术相关并发症比较 观察组颅内感染、再出血发生率较对照组低(P<0.05)。肺感染及30 d死亡率两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术后并发症对比

2.5两组神经功能及预后评估比较 术后观察组GCS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 GCS及NIHSS评分比较(分)

3 讨论

HICH是继发于高血压的脑血管病变。受社会人口老龄化、高血压年轻化、饮食及运动习惯改变等因素影响，我国现阶段高血压脑出血发病人数众多。脑出血带来的占位效应引起颅内压迅速升高，导致脑细胞缺血缺氧，且血肿分解产物可诱发血肿周围正常脑组织发生炎性反应及神经细胞凋亡等反应，造成不可逆性的病理损害，临床致残、致死率高[6]，其死亡病例占全部脑血管疾病引起的神经重症死亡总数的40 %[7]。针对脑血管破裂出血的病理生理过程，现临床采取早期清除颅内血肿的措施，及时恢复脑供血及脑脊液循环，以减轻脑水肿继发脑细胞损害。

幕上血肿量≥30 mL者脑出血原则上予手术干预。术式包括：传统开颅手术、显微镜开颅血肿清除术、钻孔血肿冲洗引流术、立体定向抽取术和神经内镜血肿清除术等，应根据病人的出血量及个体情况选择合适的手术方式。相关临床研究显示，传统开颅手术没有明显提高患者生存率，考虑原因为老年人群合并基础疾病，其他重要脏器储备功能差；手术需要较大切口，对头皮组织及颅骨造成较大伤害；脑组织过度暴露感染，加大术后再出血率，恢复需要的时间长等[8]。因此，集微创、精准、数字信息化等优点于一体的治疗方式在高血压脑出血临床救治过程中体现出优势。

神经内镜技术是通过一次性套管系统建立微创通道的手术，其照明充分，视野清晰，精准指导操作，减少对脑组织、血管过度牵拉而造成的医源性脑损伤；有利于清除深部血肿，同时减少二次出血发生率。神经内镜血肿清除率可达86 %～100 %，具有创伤小、手术时间短、出血量小的优点[9]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组手术时间短，术中出血量少，平均引流时间短，且血肿清除率高于对照组，与上述机制及既往研究结果一致。开颅手术时间长，对患者的全身和大脑损伤大，同时监测全身和局部炎性反应的实验室指标也与手术微创一致，TNF-α、IL-6、CRP低于对照组。手术耗时短、创伤小的优势也带来了术后体能及神经功能改善的获益，观察组GCS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组。

小骨瓣开颅术在传统大骨瓣开颅术的基础上，明显缩小了切口面积和骨窗损伤面积，对脑组织牵拉轻微，降低颅内压波动，因此带来的医源性脑损伤小，能有效减少术后神经功能障碍及手术并发症的发生[10]。本研究显示，小骨瓣开颅组相比于神经内镜组颅内感染及二次出血并发症的发生率高，但两组肺感染率、30 d死亡率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，与既往文献报道存有一定差异[11]，考虑原因可能与术者入路选择、操作习惯、术后病人护理等因素相关，且有必要继续收集病例，扩大数据，分析原因。

综上所述，神经内镜下治疗老年高血压脑出血的疗效对比小骨瓣开颅术疗效好、安全性高，对老年病人医源性损伤更小，值得扩大临床病例推广深入研究。