陈渭良伤科油治疗股骨粗隆间骨折术后瘀斑的疗效观察

林秀兰 黎庆卫 陈玉梅

( 广东省佛山市中医院 , 广东 佛山 528000 )

在临床护理工作中，常可见股骨粗隆间骨折内固定术后患者术口周围，或大腿外、后侧，臀部、髋部或腹股沟、会阴、耻骨联合处出现皮下瘀斑，瘀斑面积较大,有时会扩散到腰部。大面积瘀斑的出现给患者带来疼痛和恐惧紧张心理，担心手术是否成功，不敢进行早期功能煅炼，对医护的指导产生怀疑，影响患者对各项治疗和护理的依从性和护理满意度。为了解除患者疼痛，缩短瘀斑消退时间，消除顾虑，促进患肢的功能恢复，我科对40例股骨粗隆间骨折术后瘀斑患者采用中药制剂渭良伤科油循经穴位按摩取得良好的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2019年8月-2020年10月在我院行股骨粗隆间骨折术后瘀斑患者80例，先评估瘀斑面积，按瘀斑面积大小和部位，比例均衡的分成观察组和对照组，各40例。纳入标准：(1)股骨粗隆间骨折内固定术后皮下瘀斑长径≥3.0cm患者；(2)患者年龄≥62岁<80岁；(3)无明显凝血功能异常；(4)合并的内科疾病控制在稳定水平；(5)自愿参与临床试验，签署知情同意书；(6)沟通、认知能力正常，可配合调查者。排除标准：(1)病理性骨折；(2)伴严重肝肾功能异常；(3)既往有血液系统疾病；(4)未签署知情同意书的患者。观察组中男21例，女19例；年龄 62-79岁，平均(68±4.50)岁；瘀斑长径3.0-14.8 cm ，平均(10．50±0．50)cm；瘀斑部位：术口周围5例，大腿外、后侧18例，臀部5例，髋部10例，腹股沟2例。对照组中男20例，女20例；年龄62-80岁， 平均(69±3.80)岁；瘀斑长径3.0 -15．0 cm，平均 (10．60±0.50)cm。瘀斑部位：术口周围6例，大腿外、后侧19例，臀部6，髋部7例，腹股沟1例，会阴部1例。2组患者性别、年龄、瘀斑范围等方面比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

2 瘀斑严重程度分级标准[1]：长径<0.5cm为无瘀斑；长径0.5-2.0cm为轻度瘀斑；长径3.0-4.0cm为中度瘀斑；长径≥5.0cm或形成硬结为重度瘀斑。

3 方法：对照组采用常规术后护理方法，保持患肢15°-30°外展中立位，指导患者早期进行下肢股四头肌舒缩，踝关节背伸、跖屈活动。每天用微波照射瘀斑部位，时间20分钟,每天2次。观察组在对照组的治疗基础上，每天2次给予我院制剂渭良伤科油涂抹和循经穴位按摩瘀斑部位。具体步骤：操作前向患者详细解释梳理经络、按摩穴位的目的、方法、注意事项以及渭良伤科油的功效，取得患者的积极配合。患者取舒适卧位，将渭良伤科油涂于瘀斑部位，同时搓热手掌，采用抚摸、轻揉手法，自大腿近端开始，渐向其远端，再自远端渐向近端，如此往返4-5次，使患者局部充分放松，思想不紧张,逐渐适应。用拇指指腹沾渭良伤科油轻压瘀斑局部8-10次，每次5秒。再用拇指或大鱼际肌以螺旋式手法由瘀斑中心向外轻轻按摩，按摩力度以不引起患者疼痛为宜，按压的力度要均匀，手法轻柔，手掌与皮肤间无滑动，每次2分钟。选取环跳、梁丘、委中、足三里、阳陵泉、丰隆、太冲、三阴交8个穴位[2]，用拇指沾少许渭良伤科油在所选穴位上作轻柔缓和的环旋活动，过程中分别以一指禅点按各穴位，力度由轻至重，询问患者有酸、麻、涨、重感觉为宜，每个穴位按摩1-2分钟。按摩足三阳经[3]，沾少许渭良伤科油在掌中搓热，将两手掌置于股外侧近端，用适度力量、有弹性感的合力挤压，循足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经之经筋，顺序按摩至外踝及足背。按摩足三阴经[3]，沾少许渭良伤科油在掌中搓热，将两手掌置于股内侧近端，适度力量、有弹性感的合力挤压，从腹股沟循足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经，顺序按摩至足内踝，操作过程中注意避开手术切口。每次循经穴位按摩15-20分钟。整个步骤完成后涂抹渭良伤科油于瘀斑处，覆盖干纱保护。

4 观察指标：由责任护士于治疗后第1天、第3天对患者皮下瘀斑进行疼痛评分，于治疗后第3、5、7天按瘀斑颜色程度的深浅进行评分，比较2组患者治疗1周后瘀斑较干预前缩小的比例，做好记录。(1)疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法[4]，于治疗1、3、5天发放患者标有0-10cm直线的疼痛调查表，将疼痛分级：1-3代表轻度疼痛，4-6代表中度疼痛，7-9代表重度疼痛，10代表剧烈疼痛。根据患者主观感受的疼痛在分级调查表上予以标记。(2)皮下瘀斑评分[5]：按瘀斑颜色程度的深浅分为1-8分。其中1-2分为颜色不明显；3-4分为颜色浅红；5-6分为瘀斑颜色暗红；7-8分为瘀斑颜色青紫，评分越高代表瘀斑程度越严重。(3)干预7天后(术后第8天)，瘀斑面积缩小程度：对比干预前缩小70%以上，对比干预前缩小50%-70%，对比干预前缩小50%以下。

6 结果

6.1 2组患者治疗后疼痛评分对比：见表1。析因方差分析结果见表2。F检验结果表明，干预方法中，观察组中渭良伤科油涂抹和循经穴位按摩瘀斑部位与对照组常规术后护理相比，可显著降低疼痛评分(F=32.95，P=0.00)，随着时间推移，不同干预时间之间也显著的统计学差异(F=82.93，P=0.00)，干预方法与干预时间之间表现出明显的交互作用(F=10.82，P=0.00) ，具有协同效应，干预时间和干预方法共同作用，使疼痛评分显著降低。

表1 2组不同观察时间的疼痛评分对比

表2 干预方法(分组)和干预时间的析因设计方差分析

6.2 2组患者瘀斑评分对比：见表3。析因方差分析结果见表4。F检验结果表明，干预方法中，观察组中渭良伤科油涂抹和循经穴位按摩瘀斑部位与对照组常规术后护理相比，可显著降低瘀斑评分(F=72.75，P=0.00)，随着时间推移，不同干预时间之间也具有显著的统计学差异(F=309.05，P=0.00)，干预方法与干预时间之间表现出明显的交互作用(F=10.56，P=0.00) ，具有协同效应，干预时间和干预方法共同作用，使瘀斑评分显著降低。

表3 2组患者瘀斑评分对比

表4 干预方法(分组)和干预时间的析因设计方差分析

6.3 2组干预7天后(术后第8天)，瘀斑面积缩小程度对比：见表5。非参数秩和检验表明，观察组比对照组患者干预7天后瘀斑面积显著缩小(Z=-3.19P=0.00)。

表5 2组瘀斑面积变化程度对比(术后第8天)

讨 论

股骨粗隆间骨折好发于老年人，通常与骨质疏松有关。术后常出现大面积皮下瘀斑，随着我国老龄化社会的发展，其发生率逐年递增。皮下瘀斑的形成与隐性失血有关，隐性失血的概念最早在2000年由Sehat 等[6]提出，逐渐被关注和研究。隐性失血是股骨粗隆间骨折患者,特别是高龄患者存在的一个重要隐患[7]。任海鹏等[8]认为隐性失血的主要原因是由围术期血液大量进入组织间隙以及积留在关节腔内而造成的。由于股骨粗隆部血运丰富，高龄患者的肌肉软组织松弛，血管调节能力差，加之围术期间抗凝药物的使用，致使高龄股骨粗隆间骨折患者隐性失血情况严重。据报道，股骨粗隆间骨折内固定手术的隐性失血量为1017-1473ml[9]，大量血液外渗在组织间隙和积留在关节腔内形成血肿，最终导致术后患肢皮下瘀斑形成。大面积瘀斑的出现给患者带来疼痛和恐惧心理，影响患肢的功能恢复。

以往的治疗瘀斑方法大多采用50%硫酸镁湿热敷，但硫酸镁湿热敷容易弄湿被褥，操作过程比较烦琐，较难达到理想的效果。查阅文献可知临床上还有多种方法治疗瘀斑：如采用中药芒硝、大黄外敷法[10]；芦荟联合硫酸镁湿敷治疗法[11]；采用治伤散巴布剂治疗法[12]；采用红花酒精外敷治疗法[13]等。而渭良伤科油治疗股骨粗隆间骨折术后瘀斑未见研究报道。 渭良伤科油是佛山市中医院自主研制的中药油剂( 粤药制字 Z20070486)，临床应用多年。既往有研究报导，渭良伤科油在预防压疮、治疗静脉炎、皮肤挫擦伤、阴茎硬结症、皮肤皲裂、婴幼儿红臀和肌内注射所致的硬结中都具有较好的疗效。组方中主要成分为黄柏、大黄、栀子、地榆等。《药典》记载，黄柏性味苦寒，清热解毒、消肿止痛、行血止血。可治筋骨疼痛，促进血管新生，改善创面微循环和加速伤口愈合[14]。大黄逐瘀通经，入血分、调血脉、利水肿、解热降温[10]。栀子具有凉血化瘀，泻火解毒之功，外治扭挫伤痛，《本草纲目》曰：治“损伤瘀血”[15]。地榆含有大量鞣质，有较强的收敛性和收缩血管的作用，可降低血管的通透性，减少炎性渗出[15]。诸药配伍，增强渭良伤科油解毒消炎、散瘀消肿、止血止痛的功效。中医理论认为，股骨粗隆间骨折瘀斑为骨折筋伤致血溢脉外，积而不散，瘀血内阻，脉络闭塞，气机阻滞不畅所致。应用渭良伤科油循足三阳经和足三阴经循经穴位按摩，可减轻本经循行部位的疼痛、麻木症状。配合按压环跳、梁丘、委中、足三里、阳陵泉、丰隆、太冲、三阴交8个穴位，不但能助阳活血化瘀、补益肝肾、调理脾胃、强壮筋骨，而且能缓解腿部肌肉紧张，减轻下肢的疼痛肿胀。我科应用渭良伤科油循经穴位按摩，有效地疏通脉络，调和气血，扩张血管，加快血液循环，利于局部瘀斑吸收消散，缓解患者伤肢疼痛，促进伤口愈合。本研究结果显示，治疗后第1天、第3天，观察组的VAS评分明显低于对照组，渭良伤科油治疗股骨粗隆间骨折术后瘀斑可有效缓解患者的疼痛症状。治疗后第3、5、7天，观察组的瘀斑评分明显低于对照组，瘀斑消散程度明显优于对照组。说明渭良伤科油循经穴位按摩治疗股骨粗隆间骨折术后瘀斑可促进瘀斑的吸收消散，提高治疗效果。其原理是通过药物的性味归经，直接作用于瘀斑处的皮肤，通过皮肤腠理直达病灶，行活血化瘀、开结消滞、通经走络之效[16]。该中医手法渗透力强，既有腧穴的物理刺激，又兼中药的循经药力，激发了人体经络之气，加速瘀斑消散。同时，渭良伤科油是一种油剂，有润滑作用，可防止因手法直接按摩体表而伤及肌肤，减少按揉时对皮肤的刺激。该项治疗安全、实用、经济实惠、操作简便、易于推广。

综上所述，渭良伤科油循经穴位按摩治疗股骨粗隆间骨折术后瘀斑临床疗效好，能显著缓解患者的疼痛，缩短瘀斑消退时间，促进患肢功能恢复,使广大股骨粗隆间骨折患者受益，节约社会资源，创造更多的经济和社会效益，值得临床推广应用。