微创经皮肾穿刺造瘘引流术对肾积脓的治疗效果及对肾功能的影响

李 亮

黑龙江省佳木斯市中心医院泌尿外科 154002

肾积脓又称脓肾，是临床泌尿外科常见急重症疾病，是因肾组织破坏而引发的全肾脓囊功能丧失。临床研究显示[1]，该疾病治疗延误将对肾功能造成损伤，甚至引发感染性休克、败血症等一系列对患者生命安危构成严重威胁的并发症。相关报道称[2]，肾积脓的治疗原则在于彻底引流和避免并发症，最大限度保存和恢复肾功能。常规经尿道输尿管置管引流术治疗，治标不治本，根治效果不明显，合适的治疗方法是改善预后，提高生活质量的关键。随着微创技术在临床各领域的推广，微创经皮肾穿刺造瘘引流术成为处理肾积脓患者脓液、预防扩散感染的常用治疗手段[3]。本文收集174例肾积脓患者资料，分析微创经皮肾穿刺造瘘引流术的治疗效果及对患者肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集174例于2017年3月—2019年3月在我院诊治的肾积脓患者临床资料，运用随机抽签方法分为对照组和研究组。对照组87例，男46例，女41例；年龄32～41岁，平均年龄(35.13±2.47)岁；患肾位置：左侧49例，右侧38例；发病时间5～26d，平均发病时间(15.43±2.17)d。研究组87例，男45例，女42例；年龄33～45岁，平均年龄(34.86±2.53)岁；患肾位置：左侧47例，右侧40例；发病时间6～28d，平均发病时间(16.12±2.03)d。两组一般临床资料，如年龄、性别比例、患肾位置、发病时间等，对比差异不明显(P>0.05)，可比性强。入选标准：符合肾积脓诊断标准[4]；患者知情并同意参与本项研究。排除标准：合并严重感染性疾病者；恶性肿瘤患者；临床资料不完整者；凝血功能障碍者。我院医学伦理委员会已批准本项研究内容。

1.2 治疗方法 两组患者术前均接受术前检查及抗感染、对症支持、调节水电解质平衡等围术期治疗。对照组行经尿道输尿管置管引流术治疗，根据患者病情选择全麻、局部麻醉或腰硬联合麻醉后，经尿道置入Wolf 9F输尿管硬镜，直视下在患侧留置5F输尿管外支架管，需放置输尿管内支架管者，借助斑马导丝逆行置入4.7F双J管。留置18F气囊尿管，妥善固定外支架管，收集流出的脓液，并送常规细菌培养和药敏实验，记录引流量。研究组患者行微创经皮肾穿刺造瘘引流术治疗，麻醉方式同对照组。超声引导下对肾脏位置、肾积脓程度等情况进行确定，并选取合适穿刺位点，一般选第12肋下腋后线和肩胛下角线之间，同时避开有胸膜、结肠、肺组织、邻近器官等通道，多以肾下盏为目标肾盏。穿刺点用1%利多卡因局部浸润麻醉后，做0.8cm长切口。固定好穿刺探头，将穿刺针插入脓腔，收集随针芯流出的脓液，脓液处理方式同对照组。借助经穿刺针置入的斑马导丝，逐级扩张至14～16F，置入造瘘管后，将皮肤固定，记录引流量。

1.3 观察指标 (1)临床治疗效果：根据患侧腰部叩击痛情况，体温、血肌酐和血、尿常规中白细胞水平将患者治疗效果分为痊愈、好转、未愈和死亡。痊愈：无叩击痛，体温和血肌酐水平均在正常范围内，未见血、尿常规中白细胞有升高趋势；好转：患侧腰部有或无轻叩击痛，体温恢复正常或稍偏高(<38℃)，血肌酐水平将至正常或稍偏高(<150μmoL/L)，血、尿常规中白细胞水平无升高或稍升高(血白细胞计数<8×109/L，尿白细胞计数<30个/HP)；未愈：有叩击痛，体温>38℃，血肌酐水平偏高(>150μmoL/L)血、尿常规中白细胞水平升高(血白细胞计数>8×109/L，尿白细胞计数>30个/HP)；死亡。(2)手术指标：术后血红蛋白下降、术中出血量、手术用时、置管成功。(3)肾功能：抽取患者术前和术后3d清晨空腹静脉血各5ml，离心处理后分离血清，采用全自动生化分析仪测定24h尿蛋白(24h UP)、血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)水平。(4)并发症：出血、脓毒血症、引流管脱出。

2 结果

2.1 临床治疗效果 两组均无死亡病例。研究组患者痊愈率(82.76%)明显高于对照组(64.37%)，对比差异显著(u=3.264，P=0.001<0.05)，见表1。

表1 两组临床治疗效果对比[n(%)]

2.2 手术指标 与对照组相比，研究组术后血红蛋白下降水平高，术中出血量少，手术时间短，置管成功率高，两组手术指标比较差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术指标比较

2.3 肾功能 术前，两组24h UP、Scr和BUN无显著差异(P>0.05)。术后3d，两组24h UP、Scr和BUN水平均下降，且研究组低于对照组，比较差异明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组肾功能比较

2.4 并发症 对照组中，出血和脓毒血症各1例，引流管脱出2例，并发症总发生率为4.60%(4/87)；研究组中，未见引流管脱出和脓毒血症患者，出血患者2例，并发症总发生率为2.30%(2/87)；两组在并发症情况方面的比较差异不显著(P>0.05)。

3 讨论

肾积脓是一种在肾结石、肾积水等疾病基础上并发化脓性感染而形成的泌尿科疾病。病理变化在于[5]，肾液因肾盂内高压而渗入肾实质，造成肾实质脓肿和化脓性炎症反应，肾组织遭到破坏，肾脏功能丧失，细菌入血严重者可引发败血症。因此，彻底引流，避免各种并发症，最大限度保护和恢复肾功能是临床治疗肾积脓的主要目标。临床治疗肾积脓的传统方法为肾切除，因创伤大等诸多因素临床实践不多。而目前临床上针对该疾病的处理步骤为先一期引流，后处理原发病因。经尿道输尿管置管引流术是传统引流方法，但在逆行置管过程中，导丝若无法通过梗阻部位，加之管壁脆弱、组织水肿、感染等，反复或暴力操作易造成输尿管形成穿孔、假道，出现不必要的并发症。且内置输尿管支架管虽无须外置收集装置，但排尿刺激症状明显。随着微创和引流技术的提升，经皮肾穿刺造瘘引流术因能满足治疗预期目的而成为新的治疗标准[6]，其能以较快的速度对脓肾进行有效治疗。且在超声定位系统的辅助下，获取细菌的感染信息，在临床肾积脓的治疗中被广泛应用，手术适应证范围广泛。与经尿道输尿管置管引流术相比，经皮肾穿刺造瘘引流术具有以下优势：(1)引流程度大，肾造瘘管较粗，通过直接观察肾造瘘管引流量，实现对肾功能恢复情况的了解；(2)手术创伤小，在B超引导下，穿刺成功率高，部分患者可在局部麻醉下完成手术，全身情况迅速改善，感染受到控制；(3)术后并发症少，感染被充分控制后，二期手术可以肾造瘘通道为工作通道[7-8]。

本文中，行微创经皮穿刺造瘘引流术治疗的患者临床疗效痊愈率高，术后血红蛋白下降水平高，术中出血量少，手术时间短，置管成功率高，即手术指标明显改善。分析其原因，微创经皮穿刺造瘘引流术创伤小，肾造瘘管粗，引流充分，可直接通过观察引流量，了解肾功能恢复情况。肾积脓患者肾脏功能受损，对患者24h UP、Scr和BUN水平等肾功能指标分析显示，行微创经皮穿刺造瘘引流术治疗的患者术后3d，两组的24h UP、Scr和BUN水平均下降，提示患者的肾功能得到显著提高。安全性方面，与行经尿道输尿管置管引流相比，行微创经皮穿刺造瘘引流术治疗术后出血、引流管脱出等并发症发生率并未增加，比较差异无统计学意义。

综上所述，行微创经皮肾穿刺造瘘引流术治疗的肾积脓患者临床治疗效果提升，手术指标和肾功能改善，安全性高。