拇指背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复对同一拇指软组织缺损患者手功能状态及感觉功能的影响

杨俊峰 王亚珂

1 河南省清丰县中医院骨科 457300； 2 周口淮海医院手外科

拇指是完成握、捏等肢体动作必不可少的部分，在手部功能占据重要地位，而拇指的外形、长度是影响拇指功能的关键因素[1]。拇指软组织一旦发生缺损，会给患者日常生活、工作、学习等方面带来极大的影响。因此，有效地修复拇指软组织损伤对改善患者生活质量具有重要意义。目前临床多采用拇指修复手术治疗，其主要以修复拇指功能、外形为目的，既往临床多采用SNT修复术治疗，虽具有一定疗效，但因供片区域皮瓣感觉功能较差，不利于术后手部感觉功能恢复[2-3]。相关研究指出，采用远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复术治疗拇指软组织缺损可提升术后手功能及感觉功能，改善患者预后[4]。鉴于此，本研究将探求同一拇指软组织缺损患者采用拇指背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复对其手功能状态及感觉功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月—2017年7月在本院行食指背侧皮神经营养血管皮瓣(SNT)修复术治疗的49例拇指软组织缺损患者为对照组，选取同期在本院行拇指背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复术治疗的49例拇指软组织缺损患者为实验组，纳入标准：临床资料完整者；无血液系统、凝血功能障碍者。排除标准：合并严重精神、内分泌系统疾病；既往有手部功能障碍。实验组中男29例，女20例；年龄23～60岁，平均年龄(40.65±4.21)岁；缺损面积：1.5cm×2.0cm～2.2cm×2.5cm；损伤部位：尺背侧30例、远节桡背侧10例、远节掌侧9例。对照组中男30例，女19例；年龄22～60岁，平均年龄(40.51±4.19)岁；缺损面积：1.3cm×1.9cm～2.1cm×2.4cm；损伤部位：尺背侧32例、远节桡背侧11例、远节掌侧6例。两组基线资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 方法 对照组采用食指背侧皮神经营养血管皮瓣(SNT)修复术：患者呈仰卧位行臂丛神经麻醉后，将患肢外展于无菌桌面上，常规清洗创面，将拇指残留端坏死皮肤及组织清除，对于伤及骨头者应修整骨折断端并将骨碎片取出，对于甲根部碎裂严重者，应将甲根部彻底切除，远端甲床采用7-0号无损伤线修复。并根据创面大小设计皮瓣，切口位于第二掌骨近侧，皮瓣切取面位于食指背面的近节背侧，深度达肌膜之上，深筋膜之下，取皮注意保留适量脂肪组织、血管与神经等，将皮瓣覆盖在拇指损伤创面区，缝合创面。供区创面采用全厚皮植皮或直接缝合修复。实验组采用拇指背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复术：术前准备、清创、麻醉方式同对照组，根据创面大小设计皮瓣，皮瓣切取面位于拇指掌骨桡侧，找到近端皮神经后，向近侧游离0.5cm，于肌膜之上、深筋膜支下分离皮瓣，同时缝合固定皮下组织和皮肤，避免分离，切取皮瓣有1cm蒂部，确保蒂部含有拇指指背动脉，浅静脉结扎后，皮瓣覆盖至损伤创面，找到残端指神经，将其与皮神经吻合后，缝合创面，供区创面采用全厚皮植皮或直接缝合修复。

1.3 评价指标 术后随访1年，参照英国医学研究会(BMRC)感觉功能分级[5]对两组手部感觉功能进行评估，S0表示手部无感觉功能；S1表示有深部痛觉存在；S2表示有触觉和浅痛觉存在；S3表示有浅痛触觉存在；S4表示手部感觉功能恢复正常。术后1年参照《新标准中手功能鉴定》评估两组手功能状态：手功能恢复至健侧正常状态为优；手功能恢复>健侧正常状态的3/4为良；手功能恢复至健侧正常状态的1/3～3/4为中；手功能恢复<健侧正常状态的1/2为差，总优良率为优、良率之和。

2 结果

2.1 手部感觉功能 实验组手部感觉功能优于对照组，差异具有统计学意义(Z=2.146，P=0.032<0.05)。见表1。

表1 两组手部感觉功能对比[n(%)]

2.2 手功能状态 实验组手功能状态总优良率高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=5.018，P=0.025<0.05)。见表2。

表2 两组手功能状态对比[n(%)]

3 讨论

拇指是构成手部功能重要组成部分，占手功能的40%左右。近年来，随着社会经济不断发展，工业化水平不断提升，拇指软组织损伤发生率不断的提升，患者未能及时接受规范治疗，可严重降低患者手功能，影响其生活质量。目前临床多采用手术治疗，由于拇指外形和长度是影响拇指功能的重要因素，故临床治疗最大限度保留拇指长度对术后手功能的恢复尤为重要，因此多采用皮瓣修补术治疗拇指损伤[6-7]。

食指背侧SNT是以往临床常用治疗术式，虽可有效修复软组织损伤，但部分疗效不尽如人意，不利于患者预后。近年来随着医学技术不断提升，背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复术逐渐应用于拇指软组织损伤治疗中，取得良好疗效[8]。该术式通过根据患者损伤创面大小，在肌膜平面上设计皮瓣并将其直接取下，无需对神经、血管等组织进行游离，创伤性较小。修复皮瓣与拇指缺损端皮肤皮质较为接近，且具有较长的血管蒂，在切取过程中对主要血管神经无损伤，具有丰富的血运，利于术后皮瓣血流灌注恢复，最大限度避免血管蒂臃肿发生；此外，术中通过将拇指断端固有神经与皮瓣神经支相吻合，从而利于术后拇指感觉功能恢复[9]。本研究结果显示，实验组手部感觉功能、手功能状态总优良率均优于对照组。与王鹏等[10]研究得出的结论一致，背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复术手功能状态、手部感觉功能均优于食指背侧SNT，由此可见，背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复术治疗拇指软组织缺损效果确切，利于促进患者术后手功能恢复。通过本研究得出以下几点经验：(1)皮瓣设计时应略大于创面区域；(2)皮瓣蒂部切除约1cm左右，避免过窄或过宽导致蒂部血供不畅、受压等，影响皮瓣成活；(3)在切断皮神经时需处理近断端的皮神经，避免神经瘤发生。

综上所述，拇指软组织缺损采用背侧远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复术治疗具有确切疗效，利于患者术后手功能状态及感觉功能恢复。