Wiltse入路结合单侧伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的疗效分析

葛行新 张 姚 魏 东 李 华 王云清 房明亮 曹贞国 刘加元

(徐州医科大学第二附属医院—徐州矿务集团总医院，江苏 徐州 221006)

随着社会的发展进步，高能量交通事故发生的不断增加，高空作业事故发生不断增加。胸腰段为后突的胸椎和前突的腰椎移行部位，特殊的受伤机制及解剖特点决定该部位容易发生骨折，临床上常见骨折部位为T11-L2[1]。研究显示胸腰椎骨折占脊柱骨折的87.34%[2]，对于相对年轻的胸腰椎骨折患者，目前多主张手术治疗，后路椎弓根螺钉复位固定是目前经典的手术方式，取得很好的临床效果。目前手术入路有传统的剥离椎旁肌显露椎板关节突置钉固定法及椎旁肌间隙入路(Wiltse入路)置钉固定法，手术切开复位内固定是治疗胸腰椎骨折的主要方法，传统术式为椎旁肌肉剥离广泛，该手术创伤大、出血多，易造成椎旁肌失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从而导致术后背部僵硬和慢性疼痛[3]。笔者收集2017年6月-2019年6月治疗的37例不伴有神经症状不需要进行椎管减压的单节段胸腰椎骨折患者，分别采用2种不同的手术入路固定方式，随访观察对比并总结2种手术方式的优缺点，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院2017年6月-2019年6月手术治疗的胸腰椎骨折患者，选择标准：(1)年龄男性65岁以下、女性60岁以下，需要椎弓根螺钉固定的胸腰椎骨折；(2)单节段胸腰椎骨折；(3)椎管内骨块占位<1/3，而且不伴有神经症状，不需要进行椎管减压的胸腰椎骨折；(4)术后患者均得到随访的患者；(5)术前TLICS评分达到4-5分。符合条件的患者37例，其中采用椎旁肌间隙入路单侧伤椎置钉的观察组19例，其中男性患者12例，女性患者7例，年龄30-60岁，平均(45.2±3.2)岁。采用传统后正中入路剥离椎旁肌跨伤椎4钉固定的对照组18例，其中男性11例，女性7例，年龄30-62岁，平均(46.3±2.4)岁。2组患者术前一般资料相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法：所有患者均采用气管插管全麻下手术，患者麻醉成功后取俯卧位，U型垫使腹部悬空，术前采用C型臂透视胸腰椎骨折椎体并做体表标记，常规消毒铺巾后开始手术。(1)Wiltse入路(观察组)：根据术前C型臂透视定位的患椎及临近患椎的椎弓根体表投影处，伤口略长于临近患椎的椎弓根之间距离，切开皮肤皮下组织，显露棘上韧带，沿胸腰筋膜表面向两侧剥离皮下脂肪层，注意保护深筋膜完整，向两侧剥离约3cm，沿棘突旁1.5-2.0cm处切开胸腰筋膜，使用血管钳沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离至关节突关节，注意保护关节囊及腰神经后支内侧支。采用横突中线与关节突外侧缘交点定位方法，开口、钻孔、探查、透视定位、攻丝后植入6.5*45单向椎弓根螺钉，选取一侧伤椎横突上缘下与关节突外侧缘交点处为进针点，较传统进针方向稍头倾20°左右钻孔、探查、透视定位后拧入6.0*35万向椎弓根螺钉，使伤椎椎弓根螺钉尽量避免通过伤椎上半椎体。最大限度确保伤椎椎弓根螺钉的强度。安装预弯的连接棒，撑开复位固定。C型臂再次透视观察内固定位置及伤椎高度复位情况。复位满意，大量生理盐水冲洗伤口后电凝止血，逐层关闭伤口，伤口内不放置引流。(2)传统后入路(对照组):伤椎的定位及切口长度选择同Wiltse入路，切开皮肤皮下组织，显露棘上韧带，沿胸腰段棘上韧带两侧边缘处切开，沿骨膜下剥离两侧椎旁肌并向两侧分离，显露伤椎及上下关节突关节，注意保护关节囊及腰神经后支内侧支。伤椎临近椎体采用横突中线与关节突外侧缘交点定位方法，开口、钻孔、探查、透视定位、攻丝后植入6.5*45单向椎弓根螺钉，安装预弯的连接棒，撑开复位固定。C型臂再次透视观察内固定位置及伤椎高度复位情况。复位满意，大量生理盐水冲洗伤口后电凝止血，伤口内放置引流管1根接负压吸引，逐层关闭伤口。

3 术后处理:2组患者术后处理基本相同，经Wiltse入路组患者，沿多裂肌与最长肌肌间隙显露，术中未见明确出血点，术后不放引流，传统后入路患者术中剥离肌肉，棘突钻孔后一侧放置引流管接负压吸引，术后48小时内予以拔除引流管，2组患者均予以常规应用单一抗生素2-3天，预防伤口感染，术后麻醉恢复后均指导患者进行下肢直腿抬高训练，伤口12天拆线后指导患者进行腰背肌功能训练，建议患者卧床2个月，2个月后带胸腰夹板护具保护下逐渐进行离床活动，术后3个月、6个月及12个月定期来院复诊。

4 疗效评价：比较2组患者手术时间；由于Wiltse入路患者术后未放置引流，故比较2组患者围术期失血量；对比2组患者术前术后疼痛视觉模拟评分(VAS评分)；测量比较2组患者术前术后的伤椎前缘高度比(伤椎前缘高度/伤椎临椎前缘平均高度×100%)。

6 结果:共有37例患者纳入研究，其中男性23例，女性14例，平均45.6岁，随访时间6-12个月，所有患者均采取开放手术。

6.1 2组围术期指标对比：2组患者切口长度、无统计学差异(P>0.05)，手术时间、住院时间两两比较差异具有统计学意义(P<0.05)。所有患者切口均1期愈合，未出现医源性神经损伤及术后感染情况，对照组出现2例椎弓根断裂现象，对照组剥离肌肉术后放置引流，观察组患者术中沿肌间隙入路，未见出血点，术后未放置引流，故统计围术期失血量，2组患者围术期出血量比较具有明显统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标对比

6.2 2组血清肌酸激酶水平对比：术后第1天及第7天2组患者的血清肌酸激酶水平对比，术后第1天对照组>观察组，2组间比较差异具有统计学意义(P<0.05);术后第7天2组血清肌酸激酶水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组肌酸激酶水平对比

6.3 2组VAS评分对比：2组患者术后VAS评分均较术前明显改善(P<0.05)，术后6个月，观察组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前、术后VAS评分对比

6.4 2组术后椎体高度恢复指标对比。2组患者术后伤椎前缘高度比、伤椎后凸Cobb角均较术前明显改善(P<0.05)，6个月时椎体高度丢失对照组较观察组明显(P<0.05)。见表4、表5。

表4 2组伤椎椎体前缘高度参数对比

表5 2组伤椎后凸Cobb角对比

6.5 典型病例：见图1-图7。

图1 患者，男，32岁，高处坠落伤腰1骨折，术前X-ray 提示L1爆裂骨折

图2 术前MR 提示L1新鲜爆裂骨折，椎体后缘向椎管凸出

图3 术中采用Wiltse入路(多裂肌与最长肌间隙入路置钉)，术中出血很少

图4 术后间断缝合伤口，无需放置引流

图5 术中采用两端固定钉，伤椎万向螺钉固定，侧位片显示骨折复位良好

图6 术中正位显示螺钉位置良好，椎体高度恢复良好

图7 术后半年显示骨折愈合好，伤椎高度保持良好

讨 论

胸腰骨折是骨科常见病多发病，在临床治疗方案中，通常采用传统的剥离椎旁肌显露椎板及关节突手术治疗。随着医学技术水平的持续进步，经Wiltse入路(多裂肌与最长肌间隙)结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床疗效更加显著，该手术入路的灵魂在于将椎旁肌间正常的生理间隙准确找到，并在此入路下进行手术操作，以最大可能减少手术过程中对椎旁肌的干扰，Wiltse等[4]于1968年改进了Watkins提出的的手术入路，提出了多裂肌与最长肌间隙入路方法。Vialle等[5]经过对50具尸体标本进行解剖，发现多裂肌与最长肌之间的间隙位置比较固定，容易定位，此间隙内有小动脉及小静脉穿出，可以作为定位的解剖标志，手术中进行钝性分离，可以有效的避免损伤这些血管，可以作为不需要椎管减压的经椎弓根置钉入路[5]。经椎旁肌间隙入路是近年来逐步兴起的胸腰椎骨折手术入路，以多裂肌和最长肌之间的肌间隙作为手术操作的入路，能避免手术操作对椎旁肌肉的广泛剥离、损伤和破坏，有利于术后恢复[6-7]。在本次研究中发现，传统手术入路患者围术期出血量，术后1、3天的肌酸激酶水平明显高于Wiltse入路的观察组，术后3个月及半年患者腰背部疼痛(VAS评分)传统入路的对照组明显高于Wiltse入路的观察组，原因分析:(1)Wiltse人路是从多裂肌和最长肌的生理间隙进入直接达到关节突关节及横突，术中避免了传统入路需要剥离肌肉组织，术后肌间隙不形成疤痕组织，最大限度保留椎旁肌的生理功能。(2)Wiltse人路保留了多裂肌在棘突和椎板的腱性止点，维持了椎旁肌的生理特性，Wiltse入路切开胸腰筋膜后钝性分离多裂肌及最长肌间隙，其间内的小动脉和小静脉完全可以避免损伤，因而可以有效地减少出血。Wiltse入路患者术后未见明显的出血点，术中出血明显少于传统入路患者，术后未进行常规引流。(3)经Wiltse入路手术的患者，由于手术入路不仅不切断肌肉，对肌肉组织损伤干扰非常小，而且对椎旁肌等其他后方肌肉群的起止点没有破坏性，因此，术后疤痕组织非常小，可以将椎旁肌等软组织的生理功能保留的很好。

临床上胸腰椎爆裂骨折通常多为椎体上终板破裂，椎弓根完整时，可通过经椎弓根对上终板进行直接撬拨复位[8-9]，本研究观察组伤椎置钉要求进针点位于椎弓根外上缘(椎弓根投影的11点或者1点处)，尽可能头倾使用较细小的万向椎弓根螺钉(5.5*35)，有效地避免了椎弓根螺钉经过伤椎骨折处，减少对骨折的干扰，对于严重的椎体骨折可保留对侧椎弓根行椎体内植骨。本研究发现，经伤椎组在伤椎的高度恢复，术后椎体高度丢失方面优于跨伤椎置钉组，且经伤椎置钉组未出现椎弓根螺钉断裂现象，在复位过程中，预弯的连接棒经伤椎椎弓根螺钉向前顶推伤椎，同时两端行单向椎弓根螺钉固定，撑开复位椎体后缘，角度复位椎体前缘，进而达到伤椎完美复位的目的。本研究中观察组患者采取单枚相对细小的椎弓根螺钉，螺钉通过椎弓根即可，而且角度明显头倾，置钉时严格术中透视，采用钝头攻椎开路，有效地避免损伤椎弓根下壁，有效地避免了对出口神经根的干扰、损伤。而且也有效地避免了伤椎椎弓根螺钉过长而导致复位过程中对伤椎前部骨块的过度向前推移而损伤椎前组织，也有效地避免了对椎弓根螺钉通过骨折线而影响骨折的愈合，因此，我们采用的经伤椎椎弓根置椎弓根螺钉的方法是安全有效的。Knop等[10]认为经伤椎椎弓根椎体内植骨并防止内固定失败和椎体高度丢失，主要由于经伤椎椎弓根植骨量有限且不确定。我们认为对于压缩不严重的伤椎可以不用经椎弓根植骨，这样可有效避免加重伤椎的损伤，减少出血量，减少对关节突关节及关节囊的损伤，有效地减少了创伤和出血，缩短手术时间，对于压缩严重的椎体可通过伤椎椎弓根植骨，将来可采用可变角度的植骨套管增加伤椎的植骨量。周跃[11]等认为，生物力学研究表明4钉万向钉跨伤椎固定较单向4钉跨伤椎固定在脊柱前屈后伸运动上的生物力学强度较弱，并且临床证实对胸腰椎骨折行跨伤椎万向椎弓根螺钉固定术后存在伤椎前缘高度矫正丢失严重的问题[12]。近年来，很多学者指出附加伤椎固定较传统4钉固定具有更强的生物力学稳定性，应用效果满意[13-14]。目前大多研究集中于6钉固定，而采用两端单向螺钉附加单侧伤椎万向螺钉的研究较少，为此，笔者将Wiltse入路结合两端单向螺钉加单侧伤椎万向螺钉固定方法进行了临床疗效分析。本研究结果证实，单向4钉附加伤椎万向螺钉固定可明显减少椎体高度的丢失及术后断钉的发生。其原因可能主要有以下几点：(1)传统4钉固定加大了跨伤椎固定术的平行四边形效应和悬挂效应，生物力学明显降低。(2)伤椎附加螺钉形成三平面效应，伤椎万向螺钉可以和预弯的连接棒紧密结合，增加了固定的稳定性，减少后凸形成。(3)预弯的连接棒以伤椎椎弓根螺钉作为顶点将伤椎向前顶退，起到辅助复位的作用。(4)伤椎上置钉为复位提供一个支点，复位效果更佳，且减少了每个螺钉所承受的应力大小，相应增加了内固定系统的载荷能力和脊柱的稳定性，大大减少了伤椎高度及Cobb 角的丢失[15]，附加伤椎的螺钉有效地支撑了原跨伤椎固定连接棒的刚性，减少两固定点的距离，增加连接的刚度，减少连接棒的可变形度，有效地减少了连接棒地因为可变形而导致的椎体高度丢失。(5)有效分担了两端椎弓根螺钉的受力，减少了因应力集中而出现的断钉断棒的风险。

由此可见，采用Wiltse入路结合伤椎置入万向螺钉治疗胸腰推骨折，可明显降低并发症的发生概率，熟悉该入路后可明显缩短手术时间，术后患者恢复快，能有效促进患者早期康复并缩短他们的住院时间。采用经伤椎置钉技术，经伤椎椎弓根螺钉的顶推作用大大有利于脊柱矢状面的复位，脊柱矢状面的复位可掌开并复位椎体前缘骨折部位的高度，有效减少4钉导致的平行四边形效应，将压力分散分布，通过椎体复位，将椎管内的压力减少并加固伤椎，促进患者尽快恢复，从而减少治疗时间。综上，经Wiltse人路结合单侧伤椎置万向椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折临床疗效显著，值得推广。