基于卫气营血-脏腑联合辨证体系治疗广东地区新冠肺炎的认识＊

林举择，兰小和，余榕键，王昌俊＊＊

（1.广东省人民医院（广东省医学科学院）中医科广州510080；2.广东省老年医学研究所广州510080）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）是一种近期新发的传染性疾病，属于中医“温病”或“疫病”范畴[1]。该病传染性强，传染影响区域范围广，播散全世界。目前该病的西医治疗尚未有特效药，多以对症治疗为主，且治疗方法比较单一。而中医学在温病和疫病的诊治中有数千年的临床应用历史，历代医家，特别是明清朝代的医家积累了丰富的临床辨治经验，完全可以发挥独特的优势。

我们在前期对新冠肺炎进行中医救治时，结合广东地区冬春季的气候特点以及观察到的该病的中医证候特征，将温病学中经典的卫气营血辨证与脏腑辨证结合对广东地区的新冠肺炎进行临床辨析和辨治，并取得了初步的临床疗效。该套辨治体系可以将卫气营血这种层次性辨证方法与脏腑辨证结合起来，用于推断新型冠状病毒肺炎进展过程和衍变方向，分析该病的中医证候特征，对更好地分阶段、分期、分证型用药有利，能够启发和丰富临床医生治疗广东地区新冠肺炎的中医思路，从而优化完善中西医结合诊治方案，并且对现阶段做好广东地区新冠肺炎疫情的临床防控工作有现实意义。现将该套联合辨治体系阐述如下。

1 中医学对传染性疾病的认识

中医学对传染性疾病的认识和防治已有2000 多年的历史。早在《素问·刺法论》篇中就有记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”东汉时期张仲景在《伤寒杂病论》序言中就有记载建安纪年以来，“犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”。晋朝葛洪《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》对温疫也有论述，认为“伤寒、时行、温疫，三名同一种耳……其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注，名为温病。”只是当时由于认识的局限，各医家将疫病混称为“热病”，当做一般外感疾病，谓之：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。到了唐代，《外台秘要》医书已认识到了“天行温病”具有流行性和传染性，认为应该“寒温分论”。这时期对伤寒、肺结核、疟疾、天花、霍乱等传染病的防治已有临床理论和实践的记载。金元以后，随着各医家临床实践和认识的发展，传染性疾病逐步从广义的伤寒中分离出来，另立温病体系，将湿温、暑温、暑疟、疚疟、疫毒痢等传染性疾病均划入了广义温病范畴[2]。发展至明代，有关传染性疾病的认识有了进一步的发展和完善，其中吴有性的《温疫论》明确提出了一般外感疾病和传染性疾病的分类，将温病和瘟疫划分为二而论之。到清代，叶桂的《临证指南医案》又加述冬温、伏温、暑风、秽疾、疫病、风温、发痧等……其所论温病、瘟疫等疾病虽然纷繁复杂，但异病同治，临床辨证方法基本上是以卫气营血为纲[3]。吴鞠通承叶氏之学，著成《温病条辨》，创三焦辨证，以温病的三焦证治为写作要点，其中又穿插介绍卫气营血与脏腑经络辨证方法[4]。使中医学对广义温病的临床辨证施治形成了独特的较为成熟的理论体系，也使中医临证对外感热性病的辨证论治更符合近代传染性疾病的分期或分阶段治疗[5]。

追溯我国近代各医家治疗传染性疾病经验，亦多从温病入手，运用“卫气营血”“三焦”和“脏腑”辨证体系指导临床，而三焦辨证的重点在于阐明三焦所属脏腑的病变部位、中医证素、病机变化等，其实质就是揭示了温病中脏腑由实致虚的病理变化，属于高度概括的“脏腑辨证”。综合来看，“卫气营血”“三焦”和“脏腑”辨证各有表述，各有特色，其实质殊途同归，三者是统一的，都说明了疾病传变的“层次性”：上焦病包括肺,而病证又有卫、气分之别。心包证在上焦,属营分范围。中焦脾胃属气分，下焦肝肾病变属于血分，膀胱湿热证属气分。

2 卫气营血辨证和脏腑辨证在现代传染性疾病中的应用局限性

卫气营血辨证是清代叶桂在《外感温热篇》中创立的1 种用于外感温热病中医辨证的方法，即将外感温热病在其发生发展过程中，根据所处病理阶段所反映出的综合中医证候，将其分为卫分、气分、营分、血分证，用来具体描述温病病位浅深、病情轻重和传变规律，并指导临证施治。可以说，卫气营血辨证自叶氏创立以来，就一直在临床上指导着温病的辨证施治，特别是在现代传染性疾病的运用中更加体现出了它的有效性[6]。例如，甲型H1N1 流感病毒感染[7]和严重急性呼吸系统综合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS）[8,9]的病情变化、病邪的传变层次以及证候演变规律均可根据温病卫气营血辨证来归纳。以卫气营血辨证为主要辨证方法治疗流行性乙型脑炎[10]和流行性出血热[11]均取得了较好的临床效果。

而脏腑辨证是根据脏腑的功能及经络循行的表现来判断病变的部位，用寒、热、虚、实来辨别病情，以脏腑间的相互关系来分析病证的传变规律的一种辨证体系。该套辨证理论的提出己有2000 多千年的历史，至今一直都还在指导着临床疾病的诊疗。特别是脏腑辨证在传染性疾病的应用亦有相当多的临床研究报道，例如霍乱[12]、手足口病［13］、乙型肝炎［14］、流行性出血热［15］等。

总体来看，现代传染病的中医辨治很多中医学者都从卫气营血辨治理论或者脏腑辨治理论入手，用于辨析温病的病情阶段、病邪深浅和轻重，也取得了确切的临床疗效，但实际的临证当中单一的卫气营血辨证或者脏腑辨治存在不少不足和局限性[16]（表1）。有学者统计了目前具有温病特点的发热类传染性疾病中，以病毒感染最为常见，临证治疗常以2种及以上辨证体系结合运用，单一使用卫气营血辨证或者脏腑辨证的较少[6]。因为临床所碰到的传染病，中医病机都比较复杂，虚实夹杂、寒热错杂多见，单一卫气营血辨证比较粗放和笼统，还不够精细和具体，未必能够做到精准辨证施治。例如流行性出血热的不同阶段就很难明确地落实到具体脏腑，该病少尿期虽以肾脏的病理变化为主，但中医证候却又很难单用卫气营血辨证去分层次阐述，在其整个发病过程中，如果单靠脏腑辨证必然无法揭示其病程发展的层次性和阶段性，特别在发热期，如果仅运用脏腑辨证，其临证辨治甚至无的放矢［15］。

表1 单一辨证体系治疗现代传染性疾病的局限性与对策总结

3 卫气营血-脏腑联合辨证体系的特点与优势

针对以上单一辨证理论的不足和应用局限性，我们建议将卫气营血辨证与其他辨证方法（三焦辨证、六经辨证、脏腑辨证）有机结合起来，为医者提供更多、更全面的中医辨证思路，以期更清楚了解病情的演变，取得更好的疗效，这也是发展和完善单一辨治体系的对策（表1）。其中以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合是最为有效的阐释和发挥［17］，因为这两种辨证体系存在契合点，能够更好地充分阐释卫气营血辨证理论体系［16］。

现代传染性疾病属于广义温病范畴，其中医基本病机具有卫气营血传变和脏腑分层定位的特点。随着病情的发展，其病机的演变有一定的规律性，其本质就是疾病由轻到重、由浅及深的动态转化过程。临床许多疾病的发生与发展其实都存在此动态变化的规律。所以临证要做到精准辨证施治就必须更加精细和具体，辨证理论体系要体现和涵盖到疾病发展的病程阶段和病变脏腑，这就需要建立1个“点-线”融合的立体辨证体系。我们现在提出的“卫气营血-脏腑”联合辨证方法就具备这样的特点，否则仅依靠单一卫气营血辨证，或单纯使用脏腑辨证都不够精细具体，均失于全面［18］。

采用温病经典的卫气营血辨证和脏腑辨证相结合建立起来的卫气营血-脏腑联合辨证体系在临床应用时较单一的辨证理论有很大的优势。首先，卫气营血-脏腑联合辨证体系以卫气营血辨证为横向系说明病邪的浅深、病情的轻重和完整揭示疾病病程发展的层次性和阶段性规律；其次，以脏腑辨证为纵向系辨明确病位，能够判断病变的具体部位和了解病证在脏腑间的传变规律；再者，卫气营血-脏腑联合辨证体系充分涵盖广义温病的临证诊治，其中包括湿热类温病，目前几乎可用于所有现代传染性疾病的临床辨治，弥补了单一脏腑辨证的不足。卫气营血—脏腑联合辨证理论体系进一步发展和完善了单一辨治理论，可以说是未来治疗现代传染性疾病的中医辨治理论体系的发展方向，能够为临床提供更好的中医辨治思路和方法。

4 广东地区新型冠状病毒肺炎的中医认识

新型冠状病毒肺炎属于现代医学疾病谱上新发传染病，既往未有报道和研究。从本病病名和病因的角度来看，各省市自治区新冠肺炎的诊疗方案差异不大，基本都取得共识，均认为本病属于中医“温病”或“疫病”范畴［19］。而广义的温病也包括了“温（瘟）疫”［20］。病因是由于感染疫戾之气所致，疫戾之气的性质主要为“湿毒”，即具有湿邪性质的疫戾之气［19］。

各省市自治区新冠肺炎诊疗方案的区别重点主要在于对本病初期的病机认识和疾病分期上稍有不同［19］。疫病初期有认为是疫毒（邪毒）袭肺的，有认为是湿邪（毒）郁肺的，也有认为是寒湿袭肺的，还有认为是湿热犯肺的。各地病机认识和具体疾病分期有所不同，考虑主要与不同地区地理和气候特点以及人群体质、饮食习惯、生活节奏等方面的差异有关。所以虽同为新冠肺炎，但患者表现出的症状各有不同，其中医证素特点又各异。例如，吉林、辽宁等东北地区，冬末春初气候寒冷，“寒”的证素较为常见［19］。因此各地在临床诊治新冠肺炎时不能采用教条主义的错误思想，用单一治法和同一固定药方，而是要结合当地区的具体情况，三因制宜，辨体质和辨证论治，制定出真正适合本地区的中医诊疗方案。这也体现了中医的同病异治思想。

广东地处南方，五行属火，火热炎上，自古气候炎热、潮湿多雨、河网密布，古称“瘴疠之地”。近些年来，广东地区年平均气温较高，高温时间长，空气常年潮湿，气候湿气弥漫，四季相对北方不明显。所以长期居住在广东地区的人群常常表现出湿热偏颇体质为主[21]。根据新冠肺炎在广东省的流行病学特征、临床症状表现及病情发展特征，归纳起来，是符合中医“疫病”或“温病”的特点[1]。其病因在于湿热疫毒，病位重点在肺，涉及脾胃肾，病理特点为“热、湿、瘀、毒、虚”[22]。外感疫疠之气，病位由表及里、多遵从上中下三焦脏腑和卫气营血传变规律[16]。从疾病的病机演变上看，广东地区气候多潮湿，疫疠之气容易兼夹湿热，首先侵袭肺卫，尤其是素体脾胃虚弱者；若正不胜邪，邪毒入里化热，伤津耗液，甚者灼营动血，直传心包，发为危候。在近期国内发表关于新冠肺炎的中医文献中，周铭心[23]指出本次疫病最易害肺，次伤脾胃及大肠，并累及肝，至于病至深重，则易逆传心包，动风动血，穷必及肾，最后危害到生命。在最新的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7 版）[24]中，亦揭示了本病病程呈现阶段性分期和明确脏腑定位的特点，特别强调了“各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况”[24]参照方案进行辨证论治。从国家试行第7版诊疗方案[24]的中医部分我们也可以看到，新冠肺炎的整个病程发展其实是符合温病卫气营血的传变规律的，每个阶段和分期都有明确的脏腑病变定位，诊治上亦结合了脏腑辨证。

综上分析，笔者提出，对于广东地区的新冠肺炎，可以采用温病经典的卫气营血辨证和脏腑辨证相结合，以卫气营血辨证为横向系辨病情轻重和病邪深浅，脏腑辨证为纵向系辨明确病位，建立起卫气营血—脏腑立体的联合辨证体系，以期多角度、多方位探索广东地区新冠肺炎的中医辨证方法，为临床提供诊治思路。

5 基于卫气营血-脏腑联合辨证体系治疗广东地区新冠肺炎的临床初探

笔者所在的广东省人民医院是广州市定点收治新冠肺炎病例的8 家医院之一，医院先后成立了3 个专病专治隔离病区。我院于2020 年1 月成立了“广东省人民医院新型冠状病毒肺炎中医救治专家组”，笔者是专家组成员之一，并且是第1 批医院派驻感染科隔离病区对确诊和/或疑似患者进行中医药救治的中医师。截至2020年3月31日，总共观察了广东地区确诊病例22 例，中医联合治疗17 例，逐步建立起了卫气营血—脏腑立体的联合辨证体系，将温病经典的卫气营血辨证和脏腑辨证相结合，从证、治、方、药等方面对广东地区新型冠状病毒肺炎进行中医辨治，临证观察到新冠肺炎的病情发展和病机演变存在着鲜明的阶段性，其预后亦有正局和变局之分。

我们观察到广东地区的新冠肺炎初起疫热夹湿邪犯表，大部分患者发病初起即见卫分症状，但即使有卫分症状，其持续的时间也很短暂，很快有从卫分、气分热化的阳湿，也有从卫分、气分寒化的阴湿，呈现“卫气同病”者较为多见；而后，无论阴湿阳湿，湿邪都郁而化热，侵犯肺、脾胃，肝、肾，影响大肠的传导，呈现一派“气分热盛”或“气营两燔”的证候；如此时未能得到及时、有效的治疗，也可逆传心包，甚至疫毒深陷肝肾血分，出现内闭外脱的危象；恢复期多表现为透营转卫气，但余热伤阴或壮火食气，在肺脾气虚证的基础上还有肺胃气阴两虚、肺肾阴分有热的证型。我们将其总结并形成了《广东省人民医院新型冠状病毒肺炎中医药诊治方案（试行第1版）》（4期10型11证）：①初期：疫热袭卫分肺证，疫热袭卫分脾胃证，疫热直中气分脾胃证（阴证、阳证）；②中期：疫热壅气分肺证，疫热闭营分肺证，疫热气营两燔证；③后期：疫热灼营分肝证，疫热陷血分心包证；④恢复期：肺脾气虚证，气阴两虚证。

临证中我们应用卫气营血—脏腑联合辨证体系去救治新冠肺炎患者，初步观察到确诊患者临床症状改善有效率可达到94.12%，治愈患者平均住院日8.3天，确诊病例死亡率为零（详细的临床观察初步结果和数据均由医院医务处上报广东省中医药局备案）。表明卫气营血—脏腑联合辨证体系是比较切中广东地区新型冠状病毒肺炎的中医病因和病机演变规律的，值得进一步深入总结和研究。

6 小结

综上所述，新型冠状病毒肺炎是新近出现的传染性疾病，中医防治具有明显的“三因制宜”特点。针对广东地区的新冠肺炎，本文详细论述了单一卫气营血辨证和单一脏腑辨证在现代传染性疾病中的应用局限性和不足之处，提出并论证了可以将卫气营血—脏腑联合辨证体系方法运用到广东地区新冠肺炎中医临床实践的理论依据，认为卫气营血—脏腑联合辨证体系是比较切中广东地区新型冠状病毒肺炎的中医病因和病机演变规律的，以期多角度、多方位探索广东地区新冠肺炎的中医辨证方法，为临床提供诊治思路。