针刺内关、足三里配合七氟醚对中老年冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者血管内皮功能与应激反应的影响

张贤亮，贾慧园，张小宇，曹菀青，安 立

(1. 石家庄市第五医院，河北 石家庄 050021；2. 石家庄市中医院，河北 石家庄 050000)

腹腔镜胆囊切除术(LC)凭借着其对组织创伤小、术中出血量少、术后住院时间短和术后恢复快等诸多优点成为了胆囊结石症的首选治疗方法。近些年伴有冠心病的胆石症患者实施LC的患者数量显著增多，但由于此类心血管疾病患者心脏储备功能降低，LC围术期发生心肌损伤或心肌缺血的风险较大，如不加以干预，甚至可发生心脏不良事件[1-2]。相关临床报道显示，实施非心脏外科手术的冠心病患者围术期心肌损伤发生率为10%～32%，心脏不良事件发生率为5%～24%[3-4]。故加强此类患者围术期的心肌保护，降低心脏不良事件发生风险非常重要。随着科技进步和现代诊疗仪器的发展完善，针刺已成为外科手术麻醉实施的一种重要辅助手段，被临床称之为针刺辅助麻醉或针刺麻醉[5]。本研究观察了针刺内关、足三里配合七氟醚对中老年冠心病行 LC患者血管内皮功能与应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年8月—2019年8月在石家庄市第五医院和石家庄市中医院拟定择期实施LC的中老年冠心病患者63例，年龄>40岁，冠心病诊断参照《内科学》[6]相关标准，且病情稳定，术前3个月均未有心绞痛发作，NYHA心功能分级均为Ⅰ级；经过腹部B超或X射线检查证实有胆囊结石，术前复查肝肾功能、心电图检查均无明显异常；术前7 d均停用抗血小板药。排除术前凝血功能障碍者，有造血系统疾病、心力衰竭、心律失常、急性脑血管疾病、恶性肿瘤者。将63例患者随机分为2组：观察组32例，男18例，女14例；年龄44～76(61.3±7.3)岁；冠心病病程4～15 (9.69±3.22)年；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级17例；体质指数(BMI)(25.48±3.18)kg/m2。对照组31例，男19例，女12例；年龄47～75(60.5±8.2)岁；冠心病病程3～13 (9.20±2.49)年；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级18例；BMI(25.56±3.31)kg/m2。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组术前常规禁食水，入室后给予持续的脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和心电图(ECG)监测。建立外周静脉通道，输注复方乳酸钠，输注速度为10 mL/(kg·h)。麻醉诱导：以阿曲库铵(0.15 mg/kg)、咪唑安定(0.2 mg/kg)和舒芬太尼(0.2～0.3 μg/kg)进行静脉注射。诱导后2～3 min实施气管插管进行机械通气，呼吸机参数设置：呼吸频率12～18次/min，潮气量8～10 mL/kg，呼吸比为1∶2。麻醉维持：以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)持续静脉注射，直至术毕。术后患者清醒时拔除气管插管，并转至麻醉恢复室进一步观察。对照组在以上常规麻醉基础上，在麻醉维持时给予浓度为2%～3%七氟醚吸入麻醉，直至术毕。观察组在对照组基础上，在麻醉诱导前选择双侧足三里、内关穴，采用无菌性针灸针针刺，并以捻转手法施术，待患者自感酸胀，得气后接入电针治疗仪，同侧导联与同侧穴位连接，以疏密波(2/50 Hz)为治疗波形，刺激强度由弱到强，以患者可耐受的最大强度为准，电针刺激持续时间为30 min，之后实施麻醉诱导。

1.3观察指标

1.3.1血流动力学参数 记录2组麻醉诱导前、气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h的MAP、HR和Sp(O2)。

1.3.2血管内皮功能指标 检测2组麻醉诱导前、气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h血浆一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)水平，前者以硝酸盐还原酶法测定，后者以放射免疫法测定。

1.3.3应激反应指标 采用ELISA法测定2组麻醉诱导前、气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h血浆去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)水平。

1.3.4心肌酶指标 采用日本日历7600型全自动生化检测仪检测2组麻醉诱导前、气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h血浆肌磷酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。

1.3.5术中心肌缺血及血管活性药物应用情况记录2组术中心肌缺血发生率，心肌缺血评定标准[7]：心电图ST段压低≥1 mm，且持续时间≥1 min。术中若HR>100次/min，或MAP较基础值增加>20%，或出现心肌缺血时，给予静脉注射盐酸艾司洛尔(齐鲁制药有限公司，国药准字H19991058，规格：2 mL∶0.2 g)，每次0.5 mg/kg；或静脉输注硝酸甘油注射液(河南润弘制药股份有限公司，国药准字H20057216，规格:1 mL∶5 mg)，以5 μg/min进行微量泵输注，待血压、心率或ST段改善后可停用。记录术中艾司洛尔或硝酸甘油应用率和累计使用剂量。

1.3.6围术期心脏不良事件 记录2组围术期心脏不良事件发生情况。

2 结 果

2.12组患者各时点血流动力学指标比较 与麻醉诱导前比较，2组气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h的MAP、HR均明显增加(P均<0.05)，但观察组各时点MAP和HR均明显低于对照组(P均<0.05)，2组Sp(O2)在上述各时点比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组中老年冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者各时点血流动力学指标比较

2.22组患者各时点血管内皮功能指标比较 与麻醉诱导前比较，2组气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h的血浆NO水平均显著降低(P均<0.05)，ET-1水平均明显增加(P均<0.05)，但观察组NO水平高于对照组而ET-1水平低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组中老年冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者各时点血管内皮功能指标比较

2.32组患者各时点应激反应指标比较 与麻醉诱导前比较，2组气腹形成时、术毕、术后6h、术后12 h的血浆NE、Cor、E水平均增加(P均<0.05)，但观察组上述指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组中老年冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者各时点应激反应指标比较

2.42组患者各时点心肌酶指标比较 与麻醉诱导前比较，2组气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h的血浆CK、CK-MB、cTnI水平均增高(P均<0.05)，但观察组上述指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组中老年冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者各时点心肌酶指标比较

2.52组患者围术期心肌缺血、血管活性药物使用情况比较 观察组术中心肌缺血发生率、硝酸甘油使用率、硝酸甘油用量、艾司洛尔使用率、艾司洛尔用量均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组中老年冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者围术期心肌缺血、血管活性药物使用情况比较

2.62组心脏不良事件发生率比较 观察组围术期心脏不良事件发生率为12.5%(4/32)，对照组为32.3%(10/31) ，观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组中老年冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者围术期心血管事件发生率比较 例(%)

3 讨 论

冠心病患者由于心血管系统储备能力受损，实施非心脏手术的围术期麻醉风险较大，患者发生心脏不良事件的风险是正常人群的3～5倍[8]。另一项针对稳定型冠心病非心脏手术的研究表明，围术期无症状性心肌缺血的发生率约为50%，心肌酶增高者可达30%～40%[9]。有研究发现，接受LC治疗的老年冠心病患者发生不同程度的心肌缺血或损伤是影响手术效果和术后康复不佳的重要原因之一[10-11]。冠心病患者实施LC围术期心肌缺血和损伤的原因主要为：①LC需要建立CO2气腹，不仅导致腹内压增高，还可诱发缺血-再灌注损伤，导致氧化应激，大量氧自由基释放，损害血管内皮细胞功能，表现为舒血管活性物质NO表达水平降低，与其拮抗的缩血管物质ET-1显著增加[11-13]。临床研究已证实，血管内皮功能受损是心肌缺氧缺血、心血管事件发生的重要病理生理基础之一[14]。②手术创伤、CO2气腹、疼痛等均能诱发机体应激反应，表现为交感神经-肾上腺髓质轴激活，导致机体儿茶酚胺如N、NE和Cor等分泌[15]，引起心率增快、血压增高等心血管应激反应，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血缺氧；此外，儿茶酚胺是血管收缩剂，能够使冠脉收缩痉挛，增加心脏做功，因此加重心肌缺血缺氧[10]。过多的儿茶酚胺分泌还能导致心肌细胞电生理改变，诱发心律失常。

在实施全麻手术中，针对不同手术类型和高危患者进行麻药选择和用药途径至关重要。目前，采用七氟醚吸入类麻药进行脏器功能保护已成为麻醉学界颇有前途的方式之一。七氟醚麻醉诱导较为平稳，且对心率影响较小，对气道刺激小，与其他麻药如舒芬太尼配合使用，不仅可稳定血流动力学，还能维持术中的深度麻醉状态，且患者术后清醒时间短。有研究表明，七氟醚具有肺、脑、心等多种脏器功能保护效应，其可通过阻断中性粒细胞活性，抑制氧化应激，上调NO表达，下调ET-1表达，从而发挥保护血管内皮功能，减轻肺脏损伤的功效[16]。动物实验显示，七氟醚预处理和后处理后可减轻缺血-再灌注损伤大鼠心肌细胞钙超载，并抑制炎症细胞因子释放，下调caspase-3蛋白，具有一定心肌保护效应[17]；七氟醚还可稳定心肌细胞膜，降低跨室壁复极离散度(TDR)，降低再灌注心律失常发生率[18]。

针刺麻醉理论与技术被认为是我国中西医结合的典范，是中国原创性医学研究的重大成果之一，且获得了世界卫生组织(WHO)的认可[5]。针刺麻醉是在既往传统针灸学基础上，将外科手术与针刺技术相结合的一种独特的麻醉手段，在单纯的镇静镇痛、围术期脏器功能保护、促进术后康复方面发挥了重要作用。针刺麻醉还能刺激脊髓合成脑啡肽，抑制疼痛信号转导通路，对于缓解疼痛刺激造成的应激反应具有良好效果；还能调节下丘脑-脑垂体-肾上腺轴(HPA)和交感-肾上腺素髓质轴功能，抑制应激反应，并调整自主神经功能[19]。本研究选择足三里、内关穴进行针刺刺激，针刺足三里可扶正培元、理气活血、通经活络，对机体消化系统、内分泌系统、免疫功能具有较好的调节功效。内关穴属于手厥阴心包经的腧穴，针刺该穴可疏通气血运行，宽胸理气、疏经通络止痛，调整脏腑功能，尤其适用于心律失常、心肌炎、冠心病心绞痛的治疗当中。有研究表明，针刺足三里可调节自发性高血压大鼠模型的舒张压和收缩压，抑制心肌组织炎症和间质纤维化，有利于抑制心脏重构，具有显著的心肌细胞保护效应[20]。针刺“内关”和“足三里”穴可改善心肌细胞能量代谢，抑制心肌细胞内腺苷的表达水平，抑制钙超载，减轻大鼠心肌缺血损伤，促进缺血大鼠心电图的改善[21]；还可抑制血管紧张素及肾素合成，提高NO含量，降低内皮素含量，保护血管内皮功能，有利于急性高血压大鼠血流动力学稳定[22]。

本研究结果表明，2组气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h的MAP、HR及血浆ET-1、NE、Cor、E、CK、CK-MB、cTnI均明显增加，血浆NO明显降低，但观察组各指标波动幅度均明显小于对照组，且观察组术中心肌缺血发生率、硝酸甘油使用率、硝酸甘油用量、艾司洛尔使用率、艾司洛尔用量、心脏不良事件发生率均低于对照组。提示针刺内关、足三里配合七氟醚可稳定中老年冠心病行LC患者血流动力学，保护血管内皮功能，抑制应激反应，减少心脏不良事件，具有一定的心肌保护效应。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。