慢性疲劳综合征病机及辨证治疗研究进展

李匡时，邹忆怀，李宗衡，张 勇

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

慢性疲劳综合征(CFS)是一种原因不明的以反复发作严重疲劳为特征的疾病，其反复发作不少于6个月，常伴有头痛、睡眠障碍、记忆下降、情志抑郁、肌肉骨关节疼痛等，涉及身体多个系统[1-2]。其发病率约为0.2%～0.7%，尤其在青壮年人群中的患病人数正在逐年上升[3-4]。长久以来CFS的诊断比较困难，同时也没有特效的针对性治疗方法，导致大量患者的临床需求无法被满足。美国卫生和公共服务部(HHS)、美国食品药品监督管理局(FDA)、药品评价与研究中心共同制定了首个CFS指南草案。目前已知的西医治疗主要以免疫抑制、抗病毒、补充维生素、心理咨询、认知治疗等为主，但尚未进行大样本的临床研究，因此这些治疗的效果尚无定论，这些疗法耗费高昂的医疗费用，可能造成胃肠道功能障碍、肝肾损害等不良反应[5-6]。而中医治疗从整体出发，发挥辨证施治的优势，已经成为CFS治疗的主要方法。笔者通过查阅文献对CFS的中医病机及其辨证临床治疗方法进行概述如下。

1 CFS的病机多从五脏论，但病机认识与分型并不统一

在中医古籍中没有CFS对应的病名，但其临床症状早有记载，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》一篇中记载“虚劳里急……四肢酸痛”“虚劳腰痛”等均符合该病特征，除了乏力、疲劳肢痛等症状，还有心悸、失眠、焦虑等躯体心理症状也符合中医“不寐”“脏躁”“郁证”等疾病表现。但中医所记载内容均不能与CFS完全对应。

CFS多因先天不足、饮食不节、情志刺激、久病劳伤所致[7]。先天禀赋不足，肾精有赖先天之精形成，故肾精不足，不能濡养五脏，脏腑气血不足，导致形体衰弱无力，精神疲惫。饮食不节，损伤脾胃，脾为气血生化之源，后天失养，脾不能运化水谷精微蕴养全身，且脾主四肢，脾胃损伤则见食少纳呆、四肢无力，肌肉瘦削。情志刺激往往影响气机的升降出入，可能导致气滞、气郁、气逆、气乱，从而出现躯体功能障碍。久病易耗伤气血，气血不能荣养五脏而致脏腑虚弱，而五脏的正常生理活动与人的精神活动密切相关，五脏正气虚损可导致全身疲劳状态。综上所述CFS的病因[8]可总结为脏腑阴阳失调、气血不足。年轻者多为先天不足，久病者多因后天失养、劳累过度、七情内伤及感受外邪。

从CFS的症状来看，主要以严重疲劳、肢体关节疼痛、情志抑郁、睡眠障碍等为主，这些症状的发生与五脏及气血阴阳的失调相关，从病因方面来说，五脏功能的失调可以导致气机升降失调及气血的亏耗。①肺与体内气的运行密切相关，如肺的呼吸功能受损，则各脏腑经络之气生成及运行失调，出现肺气虚损以致全身的气虚证。主要表现为少气懒言、乏力气短。肺在志为忧为悲，悲忧过度会损伤肺气，而患者肺气损伤后在情绪上常表现为悲伤忧愁。有研究认为在CFS病程中肺气虚贯穿其始终，由于肺气虚可致患者出现CFS的主要症状，恰合《内经》所说“肺主气，司呼吸”“在志为悲”[9]。②肝主疏泄，在志为怒，肝脏功能失调可致疏泄太过气机逆乱，肝气上逆而导致烦躁易怒，头晕目眩；疏泄不及而致肝气郁结，气机郁滞常见情绪低落、心情压抑等。肝失疏泄，筋脉失于濡养则运动不利易于疲劳，由此可见肝失疏泄、气机郁结可导致CFS的主要症状。刘洋等[10]通过查阅既往研究论证了从肝论治在CFS中的理论基础。王宝成[11]通过从肝论治，以疏肝健脾法治疗CFS取得一定疗效。从临床实践中可见肝气郁结和CFS的发生密切相关。③CFS症状中有部分会在脾气亏虚时出现。脾为后天之本，气血生化之源，在体合肉，主四肢。脾气亏虚会导致运化失调，水谷精微不布，四肢不得水谷之气，筋骨肌肉无气以生，日久则会肌肉瘦削，体倦乏力。脾主升清，在志为思。脾气虚弱者常表现为多思虑，情绪消沉，清阳不升，不能荣养清窍，则出现头目昏沉的症状。有研究认为CFS的关键病机在脾脏功能紊乱，由此可见脾气亏虚是CFS发生的重要病机之一[12]。④肾藏精，主骨生髓，与人体正常发育生长、骨骼强壮密切相关。肾气充足则精力充沛，思维、动作敏捷，如肾气亏虚，则腰膝酸软，形体羸弱，肢体无力，反应迟钝。肾在志为恐，肾气不足者易过度恐惧，恐则气下，肾气不固，出现尿频遗尿等症状。因此肾气不足所出现的症状与CFS的主要表现特征类似，与其发生密切相关[13]。⑤心主神明，主血脉，脉舍神。心血充足是保证人的精神活动和五脏六腑正常运行的重要条件。若心血不足则心神失养，心神涣散，导致失眠多梦、心烦抑郁、神疲乏力。同时心血不足会导致身体其他脏器活动失调，引起其他脏腑虚弱，从而导致多重综合症状。因此心血不足会导致CFS的诸多症状，是其发生的病机之一。段海辰等认为CFS症状虽然涉及较广，但以心、肾病变所导致的症状为主[14]。综上所述，CFS的主流病机认识主要包括：肺气亏耗、肝气郁结、脾气亏虚、肾气不足、心血不足等。

既往研究显示CFS表现形式多样，五脏均有涉及，有一项中医症候要素研究显示，前8位症候包含心、肝、脾、肺、肾等，也佐证了CFS病机的复杂性[15]。由于CFS本身疾病特点，导致了其目前主流辨证分型并不统一，但究其根本，即五脏虚损，气机不调。然而值得注意的是，既往多数研究纳入标准选取了国际通用的CFS诊断标准而非中医症候诊断标准。而且CFS本病具有复杂性，由于其诊断标准中即有要求发病6个月以上一项，从疾病发生至诊断已经历时很久，因此常出现脏腑虚损相互影响，由一脏虚而至多脏虚，出现多个脏腑的联合性病变，因此兼证很多，如果仅固定几个证型则不能对患者状况进行全面性评价，从而引起用药偏差，也违反了中医的整体观。因此在今后CFS的证候学研究中应该着重于兼证，而非单一脏腑病变。

2 中医药治疗多从脏腑辨证着手，温补五脏为主

中药治疗CFS多从脏腑辨证着手，以温补五脏为主。心血亏虚者多以养心解郁为主，可有良好疗效，薄立宏[16]应用上述疗法进行临床观察，有效率高达97.37%。欧洋等[17]通过一项临床随机对照试验，对比归脾汤与氟西汀在CFS患者中临床症状的改善率，验证了归脾汤在治疗心脾两虚CFS患者中的临床疗效。彭昭英[18]应用参麦注射液治疗心气不足CFS患者，可明显改善患者疲劳、低热、咽痛等临床症状。脾气亏虚者重在补气健脾，调养气血，主要调整因脾失健运，气血生化无源所致CFS，可以归脾汤加减治疗，徐太久等[12]从脾论治CFS取得了良好的效果。仇璐娜[19]认为CFS发生与脾密切相关，并从脾论治，在多项个案治疗中取得了良好的效果。CFS多有情绪压抑、善太息等情绪问题，多因肝气郁滞所致，因此疏肝解郁是常用疗法之一，有学者应用柴胡疏肝散加减方进行治疗取得了良好的效果，有效率高达83.3%[20]。马玉兰等[21]应用养肝柔筋法进行运动性疲劳动物实验，结果显示，应用养肝柔筋法后，运动性疲劳造模小鼠在运动状态下AchE活性明显增高。肾主骨生髓，肾精亏耗的CFS患者多有躯体及脑力疲劳的症状，因此应用填精益髓、补益肝肾的方法多对此类患者有效，齐记等[22]应用参竹精片治疗肾精亏虚CFS患者，疲劳相关量表得到明显改善，有效率为92.15%。有现代机制研究发现调节肾功能能够调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，这与CFS改善机制类似[23]。卞景芝等[24]通过大样本临床观察验证了补肾安神法在CFS治疗中的效果。

3 气血津液辨证与六经辨证是有力补充

在CFS的气血津液辨证治疗方面，既往文献主要从气虚、血虚和痰饮方面论治。气虚型CFS治疗中既往学者多以补气健脾升提为法，杨威英等[25]应用加味黄芪建中汤与归脾汤对比治疗气虚型CFS，结果显示加味黄芪建中汤组疗效更佳。刘亚光[26]应用升阳益胃汤治疗气虚型CFS，结果显示其不仅能够显著改善患者疲劳症状，同时能够降低患者血液中的IgG、IgM、IgA等，从免疫方面调节患者身体机能。单纯血虚型CFS患者很少，因此既往研究多从疏肝养血法方面进行研究。刘洋等[27]应用疏肝养血方治疗肝郁血虚型CFS取得了良好的疗效，研究结果显示疏肝养血方组临床疗效好于西药组治疗。另有张二伟等[28]另辟蹊径，认为痰浊内生是慢性疲劳综合征的基本病因，从痰论治，化痰逐邪以治其标，取得了良好的疗效。

既往文献研究中，CFS多从少阳、太阳两方面论治。章文春认为少阳枢机不利，气机生发无源，升降受阻是CFS的根本病机，并应用四逆散治疗CFS取得良好的效果[29]。姚斐等[30]认为足太阳膀胱经属脑连督脉，与CFS患者身心疲劳密切相关，其经络走形区域涉及大量肌肉、神经、交感干，因此从太阳经论治CFS可取得良好的效果。

综上所述，既往CFS中医治疗多采用脏腑辨证，涉及脏腑主要是五脏，主要从五脏虚损、气机失调辨正为主。从气血津液方面以气、血亏虚为主，涉及痰邪。而六经辨证以太阳、少阳两经病变为主。治疗方法以温补五脏、调理气机为主，涉及现代机制主要包括自身免疫改善和自身交感神经调节等。纵观既往文献，疏肝、理气、健脾、补肾、化痰、补气养血贯穿了CFS的治疗，但是既往研究往往采用了单一的治疗方法作为干预，忽视了前文所提到的CFS多加兼证而不是单一证候，中医整体观主要包括五脏一体和形神一体，这可以概括为五脏相互关联不可分割，而精神与人的形体相互依存不可分离。因此CFS的治疗应该结合其实际辨证来用药，从整体出发，多脏腑、多治法地治疗CFS。引申至CFS的临床研究也是同理，多重症候分型纳入病例，并针对多重症候应用复合治法干预可以更好地契合CFS疾病的复杂性。

4 针灸推拿治疗中应用的辨证方法回顾

针灸是我国传统医学中最具代表性的治疗方法之一，近年来针灸治疗CFS的研究逐渐增多，学者对于针灸辨证施针选穴各不相同，但不外乎头针、夹脊穴、背俞穴、八会穴等。丁定明等[31]选用华佗夹脊穴治疗CFS进行临床研究，结果显示其疗效好于药物治疗组，夹脊穴主要走行膀胱经区域，交通膀胱经与督脉，可助阳化气，内以养神外以柔筋。高春风等[32]应用头针配合体针进行CFS治疗的临床研究，十二经络气血均上注于头面，且脑为元神之腑，针刺头部穴位可调节全身气血，而CFS的发生与气血亏虚、气郁密切相关，因此头针治疗CFS具有中医理论基础。陈金狄[33]以疏肝健脾、补肾养心为法，采用八会穴结合背俞穴治疗CFS，八会穴为气、血、筋、骨、髓、脉、脏、腑之精气所汇聚之处，因此其可以内调气血，外养筋脉，补骨生髓，调理脏腑，恰合CFS疲劳、关节疼痛、认知障碍等症状。张维等[34]应用电针背俞穴的方法治疗60例CFS患者取得了良好的效果，背俞穴是脏腑之气输注于体表的特殊穴位，因此常用于脏腑失调的相关疾病，恰合CFS病因病机。腹针疗法源自薄智云教授，其治疗主要以调理脏腑、改善气血运行为主。易荣[35]应用腹针治疗CFS，进行治疗前后疲劳量表评价，结果显示有效率达86.7%。卢建华等[36]应用腹针治疗本病，结果显示应用腹针可以明显改善CFS患者的临床症状，如疲乏、周身疼痛、失眠、纳差等。

因此，结合针灸与推拿既往研究来看在选取穴位方面主要以头部、背部穴位为主，选取经络以走形于背部与头面部的膀胱经、督脉为主，在辨证治法方面以疏肝健脾、补肾养心、调理气血为主。但是既往研究中一般仅注意选取经络、穴位等方面的阐释，而忽略补泻手法的描述，且基本没有设立合理的对照组，因此针灸推拿的辨证方法仍然需要系统研究。

5 小结与展望

综上所述，随着社会的发展，人们在生活工作中的压力与日俱增，CFS的发病率逐年上升，已经严重影响人们的工作生活。中医在CFS方面的研究已经取得一定进展，不论是在发病机制还是治疗方法均已经进行大量研究。但中医在CFS的研究中仍存在很多问题：①在机制方面，中医研究主要集中于神经内分泌、免疫调节、抗氧化等方面，但这些机制彼此间的联系尚不明确。②在中医病因病机分型方面，目前研究众说纷纭，因此也造成治疗用药无统一共识，为年轻学者临床治疗本病造成了一定困难。③目前临床研究方面，大部分采用的是临床量表评估法，但这些量表大多采用自评方式，质量监控存疑，缺乏客观的他评量表。有部分研究采用了免疫、激素等血液指标，但由于本病机制不明，这些指标能否反映患者病情变化仍然存疑。④实验设计方面，CFS缺少遵循RCT的大样本中医治疗研究，且研究样本量偏少，因此应用中医治疗CFS实施大样本RCT研究迫在眉睫。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。