郝宏文教授从气闭、痰热、瘀阻论治小儿肺炎支原体肺炎经验

王晓聪，唐艳鹏，张莎莎，丁 杰，李欣怡，胡胜华，郝宏文

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078)

肺炎支原体肺炎(MPP)是儿科常见病，其中4～5岁最为多发，临床主要表现为热、咳、痰、喘、煽，四季均可发病。现代医学认为，肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体(MP)引起的呼吸道和肺部的急性炎症性改变，其中MP是导致儿童社区获得性肺炎的常见病原体，据流行病学调查，该类病原体引发的儿童感染占下呼吸道感染住院患儿的10%～40%[1]。且有研究表明，在医院就诊患儿中MP的感染率逐年增高，且随着患儿年龄增长，感染率增加更为明显[2]。MP是介于细菌及病毒之间的病原体，结构特殊，没有细胞壁，西医通常采用抗生素治疗，药物以大环内酯类为首，但近年来，MP对大环内酯类抗生素耐药性呈升高趋势[2]，且此类药物有一定的不良反应，这些无一不对治疗效果产生影响。

中医根据其症状特点，将本病归于“肺炎喘嗽病”范畴。此病名首见于清代，在《麻科活人全书》中有论述：“气促原因肺未清。开口出纳喘候真。鼻扇痰鸣肺将绝……如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参甘草主之。”较全地记载了本病病机特点及治法。古籍中也不乏类似本病的记载，如《灵枢·本脏》“肺高，则上气，肩息咳”、《素问·痹论》“肺痹者，烦满喘而呕”等。郝宏文教授是全国第五批名老中医专家王素梅教授的学术继承人，从事临床、科研、教学工作数十年，具有丰富的临床经验，对治疗MPP有独特的认识。认为肺炎喘嗽病其病位主要在肺，病机以肺气闭塞为先，痰热、瘀阻是其病理变化。邪气侵袭使肺气不通，气机闭阻而产生痰热、瘀血，三者又可互相转化，产生新的病理循环。故治疗时三者均不可忽视，辨证论治，对症下药，以开肺化痰，清热活血为则，灵活用药。

1 邪阻肺气为因，痰热、瘀阻为果

1.1肺气闭阻 小儿形气未充，脏腑娇嫩，肺常不足，《灵枢》有云：“肺者，五藏六府之盖也。”亦有《医学源流论》有云：“伤风之疾，由皮毛以入于肺，肺为娇脏，寒热皆所不宜。”肺主皮毛，外邪侵袭，肺脏首当其冲。《素问·五脏生成篇》：“诸气者，皆属于肺。”风为百病之长，是六淫病邪的主要致病因素，且更易夹带其他邪气侵犯人体。季节交替之际，气温变化较大，小儿年幼，体质柔弱，腠理未闭，冷暖又不能自知，又不耐寒热，气温变化之时不能自主及时地增减衣物以抵御外邪，邪气乘虚而入，邪犯于卫表，影响腠理开合，气机郁闭，肺气失宣。肺之宣肃功能失调，肺气逆乱，初时则可出现咳嗽之症。外邪犯于肺卫，阳气被遏，则可出现发热之症；或正气奋以祛邪外出，正邪交争，焦灼不解，则可出现高热；或正气虚弱，邪气进一步内传，邪入气分，小儿为纯阳之体，阳气旺盛，若邪气入里，扰乱气机，郁而化热，热壅于肺，邪热不解，发而为病。

1.2痰热滋生 肺为贮痰之器。痰邪是机体水液代谢障碍的产物，与肺脏密切相关。若邪阻肺气，气郁不能布津，则津液停聚而成痰；而痰阻气机，反过来又可加重气滞。或邪气入里化热，邪热壅肺，蒸腾津液，炼液而为痰；而痰热互结，热与痰相搏，阻于肺络，更使肺气闭塞。临床可见咳痰黄稠、气喘之症状，苔黄腻，脉滑数或弦滑；邪热阻于咽喉则可见咽喉肿痛，音哑；若扰及心神，又可见心烦不寐、神志烦乱。

1.3瘀阻于肺 《素问·经脉别论》有云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”全身经气血液均经于肺。肺主一身之气，调节全身的气机，血的运行亦有赖于肺气的输布与调节。气为血之帅，气行则血行，肺气郁闭，气机不畅，气滞则血瘀；而瘀在内，血行不畅，又能反过来阻碍气之运行，更使肺气不通，痰热胶结。《血证论》有云“痰亦可化为瘀”、“痰水之壅，由瘀血使然”。痰热互结于内，阻滞气血运行，亦可使血脉瘀阻，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“热之所过，血为之凝滞。”而瘀血日久，气机不通，邪热无路可去，更使痰热郁结，于病情无益。《血证论·瘀血》中云：“若肺实气塞者，不须再补其肺，但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣。”临床可表现为口唇发绀，指纹紫等。

2 治以开宣化痰，清热活血

2.1开肺清热 临床选药之时，若有外感风寒之表症，如恶寒、流清涕等，多选用麻黄、杏仁等，其中麻黄解表散寒、宣肺平喘，杏仁宣降肺气、止咳化痰，一升一降，通畅肺气。此两味药再加上甘草组成三拗汤，此方来自《太平惠民和剂局方》，取甘草调和之效，使升降相和，三药相配，共奏疏风宣肺、止咳平喘之功。此外桔梗亦可宣肺，紫菀可润肺下气，百部润肺降逆兼以止咳，且均入肺经，可畅达气机使肺气通利。若见咽痛、黄涕等风热表症，选用苏叶、防风、前胡等清热宣肺之药。若见高热、呼吸急促等热盛之象，可佐以寒凉之品以清泻肺热，如石膏、海浮石、黄芩等归肺经，为清肺热之良药。其中石膏合麻黄、杏仁、甘草为麻杏石甘汤，此方出自《伤寒论》，是治疗表邪未解、肺热壅盛的常用方。此外，桑白皮、地骨皮性寒，葶苈子大寒，取自泻白散及葶苈大枣泻肺汤方中，均能清泻肺热，平喘止咳。肺热除则使肺气清肃，气机通畅，喘咳等症亦可减除。

2.2化痰清热 化痰药物可选用健脾化痰之品，如半夏、茯苓、薏苡仁、陈皮等，半夏燥湿化痰，茯苓、薏苡仁健脾渗湿以化痰，陈皮健脾燥湿化痰，莱菔子可消食化痰，其中茯苓、薏苡仁、半夏、陈皮均为二陈汤中关键用药，此方为燥湿化痰经典用方，而茯苓、陈皮为辛、温之物，应用时注意用法用量，切记辛散太过使邪热妄动，应根据所见症状适当加减。若痰热相结，临床所见咳嗽痰黄、量多，则应选用化痰清热之品，选用瓜蒌、胆南星、前胡等，瓜蒌清热涤痰，鱼腥草主入肺经，清热解毒，胆南星、前胡清热化痰。此类药物大多寒凉，选用时应注意用量，切忌寒凉太过损及自身正气。

2.3活血通络 治疗时佐以活血通络之药促进血液的正常运行，血行又可促进气机的畅通，气通则肺气开，给邪以出路，更有益于疾病的恢复。用药时可选用莪术、地龙、丹参、桃仁等药物，其中莪术行气破血，地龙平喘通络，丝瓜络通络活血，丹参、桃仁活血祛瘀。

3 现代药理研究

经实验研究发现中药可以分别从不同机制发挥抗MP作用。如黄芩、桔梗、鱼腥草、地龙、桑白皮等可以对MP直接进行抑制[3-5]，且中药配伍使用可发挥更好的抑菌效果；此外桔梗总皂苷也可通过上调SP-A修复MP感染的大鼠肺部组织[6]；姜之炎等[7]研究发现在清热宣肺的基础之上加用活血化瘀药物，可改善微循环，疗效更优。

目前发现的中药治疗MPP机制主要有直接抑制MP、调节免疫、保护和修复上皮细胞、改善微循环、缓解西药不良反应等[8]。现代医学尚未发现本病确切的发病机制，目前发现与呼吸道上皮黏附、毒素作用、免疫功能紊乱等有关[9-11]，且研究发现MPP患儿常伴有微循环障碍；这些发现的可能发病途径均可使用中药治疗参与抑制，从而发挥治疗效果。

4 不忘扶正，因人制宜

《素问·通评虚实论》有云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”正盛则邪退，邪盛则正衰。患病之时，佐以药力，使正气来复，正气战胜邪气，邪从外解，则邪气逐渐消退，疾病逐渐好转，趋于痊愈。然疾病过程中，由于邪正抗争，此消彼长，病机也会发生变化。且小儿发病容易，传变迅速，病情也容易发生改变。

初时外邪侵袭，邪盛正实者，可出现发热、咳嗽、气喘等一系列实证。但若因患儿自身体虚，或患病日久，外邪损耗自身正气，或邪正相持，可发生正虚邪恋、邪祛而正气不复等情况，病机可能转为气虚、阴虚等虚证，病情转为慢性。若热伤阴液，阴虚肺热，表现为潮热、盗汗，干咳无痰，舌红少苔，脉细数等，应治以养阴清热、润肺止咳，选沙参、麦冬、天花粉、玉竹等；耗伤肺气，出现气虚之证，可见低热、咳嗽无力、消瘦、气短等，则应治以补肺益气，可选用五味子、人参、防风等药物；若伤及脾气，出现咳嗽、咳痰不爽、纳差、不思饮食、面黄、舌淡苔厚等，应治以健脾化痰，可选用白术、茯苓、莱菔子等药物。

另有叶天士在《外感温热篇》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”若邪热胶着不解，传变他处，可出现变证。邪热炽盛，损及心阳，出现心阳虚衰证，可选用参附龙牡救逆汤加减以温阳固脱。若邪热内陷厥阴，出现谵语、神昏、角弓反张、四肢抽搐等症状，治以清心开窍、平肝熄风，选用羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。但临床上此类病情危急，需谨慎处理，必要时中西医结合，灵活施治。

5 联合外治法

除中药口服外，郝教授也推崇联合中医外治法治疗本病，如超短波、拔罐、推拿、贴敷疗法等。小儿常有服药困难的情况，且其皮肤娇嫩敏感，易于吸收及接受治疗，故中医外治疗法有一定优势[12]。也有不少医家使用外治法做了临床研究，如葛绍华[13]研究发现阿奇霉素联合超短波方式对小儿MPP进行治疗，与单用阿奇霉素相比，其临床效果更加显著，且安全性高。汪洪燕等[14]发现肺、脾、肾俞拔罐佐治小儿MPP与常规西医抗感染、止咳化痰及雾化吸入治疗相比，能明显缩短疗程，改善患儿免疫功能。徐琛等[15]研究发现MP感染患儿行阿奇霉素联合推拿治疗与单用阿奇霉素治疗相比，更能改善其症状与炎性因子水平，减少不良反应。以上也证实了中医外治法有缩短病程，缓解不良反应等效果，值得临床使用。

6 典型病例

患儿，男，10岁，2019年11月30日就诊。主诉间断发热伴咳嗽5 d。患儿5 d前无明显诱因出现发热，体温最高39.3 ℃，伴有恶寒、头痛，咳嗽，痰少，自服退热剂，规律服用阿奇霉素胶囊3 d。2 d前热势下降，体温最高37.9 ℃，咳嗽加重，痰量较前增多，色白质黏，于某医院就诊，予继服阿奇霉素胶囊及孟鲁司特钠1 d，咳嗽未见减轻。遂至我院就诊，见舌红，苔黄厚，脉滑数。查血常规：白细胞7.57×109/L，中性粒细胞63.3%；胸片示右肺上野内带可见实变影，考虑右肺感染；遂收入院治疗。入院后测定肺炎支原体阳性。西医诊断：MPP；中医诊断：肺炎喘嗽病，痰热瘀阻证。西医予阿奇霉素静滴抗感染治疗；中医治疗以开肺化痰、清热活血为则，予麻杏石甘汤加减。处方：炙麻黄9 g、苦杏仁9 g、石膏25 g、浙贝母10 g、黄芩10 g、白茅根10 g、桑白皮10 g、紫苏子10 g、射干10 g、僵蚕10 g、薏苡仁15 g、前胡10 g、瓜蒌15 g、穿山龙10 g、丹参10 g、桃仁6 g、甘草5 g、甜叶菊3 g。7剂。

2019年12月7日二诊，药后患儿不发热，咳嗽减轻，夜咳频，痰白量少，舌红苔微黄，脉滑，调整治则为开肺化痰、益气活血，方药改二陈汤加减。处方：陈皮10 g、半夏6 g、茯苓10 g、莱菔子10 g、射干10 g、僵蚕10 g、枇杷叶10 g、焦神曲10 g、前胡10 g、紫苏子10 g、穿山龙6 g、丹参10 g、甘草6 g、甜叶菊3 g。5剂。药后患儿病愈。

[按] 初次就诊，患儿以发热、咳嗽、有痰为主症，属中医“肺炎喘嗽病”范畴，小儿形气未充，肌肤柔弱，易感外邪。外邪犯肺，闭郁气机，肺失宣肃；肺气不利，水液输化无权，聚而成痰；小儿为纯阳之体，气郁、痰郁均可化为热，痰热互结，可出现发热、咳嗽、有痰，热郁、痰郁可致使血行不畅，故治疗时应佐以活血之品，结合其舌苔脉象，病性属实，治疗时应开肺化痰、清热活血。方中炙麻黄宣肺平喘，苦杏仁降肺止咳，紫苏子降气平喘，石膏、黄芩、桑白皮清泻肺热，前胡、瓜蒌清热化痰，白茅根清热利水，射干清热消痰，薏苡仁利湿化痰，穿山龙、丹参、桃仁活血化瘀。7剂药后患儿热退，出现夜咳，且其舌苔较之前相比变薄，考虑邪热渐退，治疗时应适当调整，减少清热药物，消减清热之力，方用二陈汤加减，佐以止咳活血之药，方中半夏、陈皮燥湿化痰，茯苓、薏苡仁健脾化痰，莱菔子健脾消食化痰，兼可健脾以辅助正气来复，枇杷叶、前胡、紫苏子降气止咳，射干清热解毒，丹参、穿山龙活血化瘀。5剂药后患儿痊愈。

7 总 结

MPP是临床常见病，传统医学对该病的治疗有明显优势，临床治疗不仅疗效显著，可缩短治疗时间，更能够减少患儿的痛苦。据报道许多医家运用中医药治疗本病均取得了不错的效果[16]。

郝宏文教授从数十年的临床经验中总结，认为MPP病机以外邪阻肺，肺气闭塞为基础，从而产生痰热、瘀阻；气闭、痰热、瘀阻三者互相搏结，又可以相互转化，此三者均不可忽视，故治疗时以开肺化痰、清热活血为则，根据患儿症状辨证论治，加减用药，药力直达病所，无明显不良反应，疗效显著。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。