护理信息化系统在医院的应用

淮安市妇幼保健院信息统计中心 王宇轩

医疗服务信息化是国际发展趋势。随着信息技术的快速发展，国内越来越多的医院正加速实施基于信息化平台、HIS系统的整体建设，以提高医院的服务水平与核心竞争力。信息化不仅提升了医生的工作效率，使医护有更多的时间为患者服务，更提高了患者满意度和信任度，无形之中树立起了医院的科技形象。为落实国家卫计委对医院质量管理的要求，切实贯彻患者安全目标，确保患者安全，加强临床信息化管理与应用，医院建设移动医护信息系统以及护理管理等系统势在必行。通过该系统进一步规范和优化护理流程，杜绝手工操作、人工核对的差错，提高护理质量和工作效率，实现临床护理业务的移动化、二维码条码化和无纸化，为患者提供更加安全、更加方便快捷、更加满意的医疗服务。

1 国内大型医院护理信息化系统建设现状

目前国内主流三级医院已开始考虑充分利用已有的信息平台，将各种现代通信技术如无线网络、移动智能终端（PDA）、iPad、病人腕带和二维条码技术等应用到数字化医院建设中，以此来减轻护理人员工作强度，提高临床工作效率；护理信息平台的建设是以病人为中心，提高临床工作效率、提升医院管理水平的一个法宝。随着医院信息化理念的发展需求，实现以“管理为中心的HIS”需逐步转向以临床为中心的CIS，以达到医疗全过程动态质量控制的目的。目前医院的基础数据业务平台建设日趋完善，对于医疗数据的二次利用的需求开始呈现，无纸化、无胶片化、无线网络等趋势的发展，移动护理信息系统也将应运而生。移动护理信息系统的出现，从医院发展的角度上讲，它将更注重护理过程的质量管理，注重医疗信息的实时性和时效性；它关注护理流程的优化，从总体应用效果上讲，该系统提升了护理人员工作效率，降低了护理人员的工作压力，提高了病人的满意度，为今后医院的发展构建了和谐的医患关系。例如：复旦大学附属华山医院、上海市浦东医院、南京军区南京总医院、南通市肿瘤医院、连云港第一人民医院等。

2 系统建设前存在的不足

在临床护理方面除了HIS系统内医嘱录入、执行及护理记录单的功能外，其它工作绝大部分都是人工进行，移动护理仅能实现扫码身份识别、医嘱执行、更新采血时间等简易功能，护理业务流程无法实现闭环管理，且护士的临床工作相对繁杂、琐碎，严重影响了护理人员用于直接护理病人的时间。另目前国内三级医院普遍实现的护理管理、移动护理、护理文书、护理敏感指标、护理白板等系统我院均未建设。

3 系统模块及解决的问题

3.1 护理管理系统

以往，我院只有简单的不良事件上传报表、出院随访等功能。护理质量管理、人员管理、排班管理等功能模块都还处于手工上报、记录的方式。护理部也无法建立全院护士信息数据库。

护理管理系统可以做到：根据各项护理工作核心制度、护理质量指标、护理质量管理标准、护理质量控制办法和管理措施等，把标准化、规范化的管理理念转化为智能的护理质量控制系统，并加以实施。通过不良事件上报、护理质量管理、人员管理、排班管理等功能模块，帮助规范化、标准化医院护理流程，提高可靠性和科学性，提升护理质量，促进医患和谐。

3.2 移动护理

以往，我院移动护理PDA只能实现一些简易功能，无法代替护士在电脑前的操作，且操作界面不便捷。病人腕带使用的是热敏打印的方式，显示内容有限，无法展示体重、过敏史等重要信息。

移动护理系统可以做到：通过使用Android操作系统的PDA实现在院的一线护理人员随时随地进行病人相关信息的浏览、查询、核对、采集、执行和传输。直接生成多种规范表格以供护理人员随时进行浏览和打印归档，免去了多次转抄和手绘。PDA端强大的信息过滤和方便准确的提醒功能可以协助护理人员准时地进行重要医嘱的治疗，减少医疗错误的发生机率。配合PDA端的病人条码腕带扫描功能之后，进一步保证了病人就医的安全性，实现了“正确的人，在正确的时间，得到正确的治疗”。

3.3 护理文书

以往，我院护士记录患者生命体征等信息都是通过手工录入HIS系统中的护理单或手工填写的方式，各病区记录单并不完善无法满个性化信息采集。且记录单关联性差，很多医生诊断与体温采集等信息都无法自动关联。

护理文书系统可以做到：通过护理文书系统的建设，可处理护士日常事务（如护理记录、三测表等），对病人每天发生的各种情况进行收集整理、结构化书写，系统集成PACS、LIS、HIS等系统，自动提取各种数据，如患者信息、检查检验信息等，并可自动引用，手工调用，免去了以往的很多手工重复劳动。实现与移动护士工作站PDA端的数据对接，及时准确的传输移动端所需的患者数据以供查看，并实时的收集移动端采集的临床数据按规范直接生成各种护理表单，减少大量转抄工作。

3.4 护理敏感指标

以往，我院敏感指标相关数据都通过临床护士每天手工整理、上报给护理部，护理部再手工整理、分析。护理人员每日、每班需手工填写敏感指标上报表，不仅效率低下且随意性高、准确性差。

敏感指标系统可以做到：通过敏感指标收集系统可对13项指标的计算方法、变量定义、数据来源和采集方法进行定义，对指标变量数据的提取、上报、汇总和分析提供全面支持，不仅大大减少临床一线护理人员的工作量，且大大提高护理管理人员对护理敏感指标的收集、分析效率，实现护理管质量与安全的持续改进。

3.5 护理白板（护士站公告系统）

以往，我院手工交班存在：信息更新不及时、信息不全面、字迹潦草等问题。

护理白板系统可以做到：护士站公告系统充分利用信息化手段，使用公告屏代替传统的护士站白板作为信息显示平台，将需要公布的信息及时公告显示，避免交接班、白晚班之间因交代不全而出现的医疗事故。

3.6 护理教育

以往，我院护理教育、考试流程没有让个人能够在日常通过手机或其他智能终端学习、模拟考等功能。历次的考核详情也无法随时调阅、总结、整理。护理部也无法对各次考核、培训的成绩进行智能汇总、记录。

护理教育管理系统可以做到：整体解决方案结合慕课教学和学分管理等先进思想，通过对教学计划、过程、结果的全程管理，实现教学计划制定电子化、培训考核执行信息化、制度落实分析智能化及人员档案生成自动化，将护理教学管理人员从繁杂的日常管理工作中解脱出来，并可使护士相对自由地完成学习任务，实现一种全新的教学管理模式。

4 各系统模块优点

4.1 护理管理软件

（1）极大提高护理质量检查效率；（2）规范护理质量管理流程；（3）实现流程追踪管理监控；（4）合理配置人力资源。

4.2 移动护理信息化平台

（1）保证护理安全；（2）提高临床护理工作质量；（3）建立良好的护患关系；（4）查询信息方便、及时可靠。

4.3 护理文书

（1）提高护理记录书写质量、效率；（2）降低护士表格书写和提交及审核时间；（3）自动生成统计报表，减轻护士长工作量。

4.4 护理敏感指标

（1）避免护士长人工统计，利于临床一线护理人力资源的有效利用和合理配置；（2）数据收集精准，为更好的实施目标管理提供依据；（3）有效提高基础质量、环节质量和终末质量，保障患者安全。

4.5 护理白板

（1）节约人力资源，减少医疗差错；（2）共享医疗各环节的信息资源，消除“信息孤岛”。

4.6 护理教育

（1）提高护理教学管理水平；（2）提高护理培训效率和培训质量，节省人力成本。

结语：护理信息化系统的建设，可以显著提高护理人员的工作时效和服务水平，有效减少临床差错的发生，增强病人的满意度，从而提升医院的核心竞争力。