低容量性自体储血在肝脏切除术中的应用

李佳蓓，曾思思，王 娜，高露月，汪芳俊

肝脏组织具有肝动静脉系统和门动静脉系统的双重血供；肝脏组织脆性大[1]；肝功能受损时，止血系统中的血小板、凝血因子和纤溶系统都可能出现异常，故肝脏切除术中易发生大失血[1]。在一项4152例恶性肿瘤肝脏切除术的研究中，失血被证明是围手术期发病率的独立预测因子[2]。

失血过多后必须输血，而输血可能会导致患者出现循环超负荷、肺损伤、传染性疾病的传播等并发症[3]。近年来发现，输注红细胞会对先天免疫产生免疫抑制效应[4]。肝切除术围手术期输血会增加并发症和癌症复发的风险[5]。目前临床上主张在肝切除术中使用低中心静脉压来减少失血和输血，实现低中心静脉压的方式有：术中肝下下腔静脉阻断、调节患者术中体位、通气管理、采用硬膜外麻醉、应用血管活性药物和利尿剂、限制性液体输注等，但目前还没有哪一种方式为最佳的结论[1]。2007年低容量性自体储血被Hashimoto[7]首先应用于肝脏切除术中，术中失血量明显减少，这是一项新型的可减少肝脏切除术术中失血的技术，也是一种新的可以术中降低中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）的方法。本文对低容量性自体储血在肝脏切除术中的应用现状进行综述。

1 低容量性自体储血的定义

低容量性自体储血是在麻醉后肝脏横断前收集约为患者体重0.7%的血液，并且不需要静脉输液来替代收集的血液，在完成肝实质切除后再将收集的血液回输患者体内的一种新技术。这项新技术减少了肝脏切除术术中出血量和输血率。目前，低容量性自体储血的定义是不统一的，在不同的研究中，其采血量不同，大多数的目标采血量为患者体重的0.7%[7]；或为7~10ml/kg患者体重[8]；也有研究以目标血红蛋白为8 g/dL来收集患者血液,该研究中的采血量与其他研究基本相同[9]。这项新技术在不同的研究中命名不同，但具体操作一致，即在肝脏横断前采集一定体积的血液，采血后不需额外输液来替代采集的血液，肝脏横断完成后再把采集的血液输回患者体内。

2 低容量性自体储血的实施过程

麻醉医生选择外周静脉、桡动脉导管或中心静脉导管采血，收集的血液存储在全血收集袋中，根据采血的部位和量，收集时间通常需要5~20 min，采血完成后，不需额外增加静脉输液量。采血过程中密切监测患者的血流动力学，如果使用了升压药，但患者的动脉血压下降仍超过20%，或者麻醉医生判断患者不安全，则立刻终止此操作。肝实质横切完成后，麻醉医生就将自体储血在手术室内回输给患者。收集的血液若低温保存须在8 h内输回患者体内，若室温下保存则4 h内回输。术中若需要输注血液制品，麻醉医生首先给患者输注自体储血，然后再根据患者的实际情况输入异体血液制品[8,10]。这样将会减少肝脏切除术对异体血的需求。

3 低容量性自体储血与急性等容性血液稀释的比较

低容量性自体储血与急性等容性血液稀释是两种很相似的方法，但他们又有着本质的区别。急性等容性血液稀释是在肝脏横断前，采集患者部分血液，然后再用晶体或胶体代替采集的血液来维持循环血容量。急性等容性血液稀释按照公式：采血量=循环血容量×2×[稀释前红细胞压积（Hct）-目标Hct]/（稀释前Hct+目标Hct）来计算采血量[11]。或依据公式VL=EBV×H0-HF/HAV来计算采血量，其中VL（Allowable Blood Loss）为允许失血量，EBV（Estimated Blood Volume）为估计血容量，H0（Patient’s Initial Hgb）为患者初始血红蛋白 , HF（Patient’s Minimal Allowable Hgb）为患者最小允许血红蛋白, HAV（The Average of the Initial and Minimal Allowable Hgb）为初始和最小允许血红蛋白的平均值。在一项大肝切除术急性等容性血液稀释和术中标准处理的前瞻性随机试验中，急性等容性血液稀释组按照目标血红蛋白为8.0 g/dL来采血，患者采血量中位值为2250 ml（范围：800~3000ml），与标准处理组相比，其术中给予的总液体量较大，在肝切除开始时的CVP的中位值也较高，但失血量的中位值却没有差异，这说明急性等容性血液稀释不能减少肝脏切除术中的失血量[12]。这主要是由于大量全血及其相关凝血因子被采取，而体内剩余血液在输液后被严重稀释，对止血不利。其次急性等容性血液稀释组CVP更高，它可能会导致术中视野较差和大量失血，使肝脏切除术在技术上更具挑战性[13]。

4 低容量性自体储血对肝脏切除术的影响

4.1 低容量性自体储血对肝脏切除术中失血的影响 在Hashimoto[7]的研究中，低容量性自体储血组采血量的中位值为420 g（范围：260~620 g）。肝实质分裂期间，低容量性自体储血组的失血量中位值为140 ml （范围：40~430 ml），明显低于对照组失血量中位值230 ml（范围：40~660 ml）；并且低容量性自体储血组在肝实质分裂期间单位横断面积的失血量中位值为2.15 ml/cm2（范围：0.86~7.37 ml/cm2），也明显低于对照组失血量中位值3.75 ml/cm2（范围：0.64~7.93 ml/cm2）；总失血量也比对照组少。多因素分析显示，低容量性自体储血在减少肝实质分裂期间的失血量方面具有优势。Putchakayala[9]研究发现，低容量性自体储血组平均采血量为497 ml（范围：0~1 L），自体储血组平均失血量为480 ml，低于对照组平均失血量904 ml。Rekman[8]的研究中，自体储血组采血量为7.2 mg/kg（范围：4.7~10.2 mg/kg），中位失血量为400 ml，而对照组中位失血量为700 ml。自体储血组大出血（＞1000 ml）患者的比例明显较低。Massicotte[14]在肝移植术中发现，自体储血患者的平均失血量（范围：1049±950 ml）显著低于未进行自体储血的患者平均失血量（范围：1524±1426 ml）。Baker[13]分析所有肝切除术患者时发现，低容量性自体储血组的中位失血量为400ml（范围：100~2100ml），对照组为500 ml（范围：0~12000 ml），但单独分析大范围肝切除术的患者时，自体储血组中位失血量为400 ml或5.2 ml/kg，对照组为700 ml或8.6 ml/kg，且对照组中失血量超过1000 ml的患者的比例更高。因此，Baker认为自体储血减少失血量的好处可能只局限于大范围的肝脏切除术，这与大范围的肝脏切除术可能导致更多的失血有关。在一项大范围的肝脏切除术的研究中，对照组与实验组平均失血量差异为111 ml，而在输血风险评分为2分或更高的患者中，平均失血量差异为448 ml，显示低容量性自体储血可降低高输血风险患者的失血量和输血率[10]。有研究发现，术中采血量大于5.3 ml/kg的患者的失血量为507 ml，而采血量小于5.3 ml/kg的患者失血量为640.2 ml，这说明低容量性自体储血的量与失血量呈负相关，即自体储血的量越大，失血量越小[15]。不同的研究中，低容量性自体储血组的失血量是不同的，主要与自体储血组采血量的不同，患者手术切除范围的不同，外科医生的技术不同，以及术中估计失血量的方法不同有关，但总的来说，低容量性自体储血可以减少肝切除术中失血量。

低容量性自体储血减少肝切除术中失血量主要与CVP的下降和门静脉压力减少有关。早在1998年，Jones等人[16]就发现将CVP降至5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下是减少肝脏手术中失血的简单有效的方法。其机制是：肝实质血窦内的压力与肝静脉内的压力直接相关，而肝静脉内的压力又与中心静脉内的压力直接相关。中心静脉压下降会伴随着肝静脉和肝实质血窦内的压力下降，从而减少肝实质横切过程中的失血量。

低容量性自体储血是一种可降低CVP的新方法。Hashimoto[7]观察到，肝实质分裂开始时，低容量性自体储血组的CVP为5 cmH2O，明显低于对照组的6 cmH2O。在另一项研究中，低容量性自体储血中位体积为400 ml（范围：200~1000 ml），低容量性自体储血前的中位CVP值为8 mmHg（范围：4~30 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），自体储血后中位CVP值下降至3 mmHg（范围：-2~16 mmHg），导致中位CVP值下降5.5 mmHg（范围：2~14 mmHg）[17]。还有研究发现[18]，低容量性自体储血前的CVP平均值为7.67 cmH2O，自体储血后CVP平均值为5.4 cmH2O，CVP下降了2.27 cmH2O，与上述研究基本一致。低容量性自体储血导致CVP下降的机制可能是通过采血导致了循环血容量的减少，从而导致了CVP的降低。

低容量性自体储血可通过降低CVP来减少失血，CVP的下降幅度与失血量成反比，即CVP下降幅度越大，失血量越少[13]。有研究观察到，即使患者具有相同的CVP，与对照组相比，低容量性自体储血组的失血量更低，这提示除了CVP对失血量有影响外，还有其他的因素对失血量有影响，这种影响可能和减少容量过载相关的门静脉压力下降有关[14]。

4.2 低容量性自体储血对肝脏切除术中输血的影响 Massicotte[19]在一项肝移植的研究中发现，患者在术中接受一单位血浆，接受红细胞的机会就会增加43%；起始血红蛋白值每增加1 g/L，输注红细胞的风险降低1.1%；当进行低容量性自体储血时，输注红细胞的机会减少至1/7。这提示输注血浆、起始血红蛋白值、低容量性自体储血与肝移植中输注红细胞显著相关。Massicotte[20]又在另一研究中发现，如果患者在术中接受一单位血浆，接受红细胞输注的机会就增加了15倍，而进行低容量性自体储血时，输注红细胞的机会减少了5倍。在一项肝部分切除术的研究中，与对照组相比，低容量性自体储血组的输血率降低了74%[9]。在Rekman[8]的研究中，对照组围手术期输血率为32%，而低容量性自体储血组围手术期输血率为8.1%。还有研究发现，在肝移植中与输注红细胞相关的因素有5点：患者身高、起始血红蛋白浓度、起始胆红素值、低容量性自体储血的使用和腔静脉夹紧时的CVP。采用低容量性自体储血使输注红细胞的机率降低71.5%[14]。也有研究认为，低容量性自体储血、大范围肝脏切除术、术前血红蛋白＜125 g/L与围手术期输血显著相关，低容量性自体储血对输血有保护作用（12% vs 26%），这些发现提示，术前提高血红蛋白值和术中采用低容量性自体储血可以减少失血而后减少输血[13]。有分析表明，低容量性自体储血与术前评估为高输血风险患者的低输血率有关[10]。最近的一项研究中，尽管低容量性自体储血组大范围肝脏切除术比例高且腹腔镜手术比例低，但其围手术期输血率（14.6%）仍明显低于对照组（22.2%）[15]。以上研究显示，低容量性自体储血可以减少肝脏切除术中的红细胞输注。

4.3 低容量性自体储血的并发症和对其他脏器的影响 低容量性自体储血理论上会造成循环血容量的减少，可能会出现低血压、血流动力学不稳定、重要脏器灌注不足等情况。但Massicotte[19]在肝移植术中发现，低容量性自体储血组术后24 h的平均血清肌酐值与术前没有差异，但在第一个72 h内血清肌酐值增长了21%，这可能是由于免疫抑制剂他克莫司的使用或患者的分解代谢状态或低血容量所导致的，术后第5天恢复至术前水平，没有患者需要透析或者出现心脏并发症（缺血、梗塞、急性肺水肿或猝死）和神经功能障碍，住院时间也并没有增加，并且患者一年生存率得到提高。另一研究中Massicotte[20]延长了观察时间，发现低容量性自体储血患者肝移植后1年内血清肌酐值并没有增加。在Putchakayala[9]的研究中，和对照组相比，低容量性自体储血患者在心脏、呼吸或肾脏并发症的风险和死亡率并没有增加，但其主要发病率有所增加，这是由于肝脏特异性并发症的发生率显著增加，作者认为这和低容量性自体储血组患者术前终末期肝病模型（Model of End-stage Liver Disease，MELD）评分高于对照组有关。Ryckx[17]发现，术后1、3、5、7天血清肌酐值有所下降，血清肌酐值下降程度与CVP下降程度无关，出院时又恢复正常，这提示我们CVP下降不影响血清肌酐值。在Rekman[8]的研究中，两组患者在总体并发症（即术中所有并发症）、死亡率、重症监护入院率、住院时间或终末器官缺血等方面没有差异。此外，也有研究证实低容量性自体储血与终末器官缺血性损伤的风险无关，显示低容量性自体储血是安全可行的[13]。在某研究中，作者将不良事件按照Clavien-Dindo分类进行分级，并纳入综合并发症指数，IIIa级或更高级别的事件被认定为主要并发症。而低容量性自体储血组和对照组的患者在总体并发症、主要并发症、发病率和死亡率上没有显著差异[10]。有四项研究报告了根据Clavien-Dindo分类的主要和总体并发症发生率，分析显示主要并发症和总体并发症均无显著差异。关于终末器官缺血性并发症，有5项研究表明接受低容量性自体储血的患者与急性肾损伤、心脏事件、脑血管事件和肠缺血等不良预后无关[16]。还有研究表明，与对照组相比，低容量性自体储血组术前、术后7天的肝肾功能、凝血功能、血小板数量、住院时间和术后并发症均没有差异[18]。由此可见，低容量性自体储血并不会影响患者的肝肾功能、凝血功能，不会造成终末器官缺血性损伤，也不会延长患者的恢复时间。

4 展 望

低容量性自体储血可以通过降低CVP来减少肝脏切除术中的失血，并在手术结束时提供自体血来减少输血，且不影响患者的肝肾、凝血功能，也不会出现脏器灌注不足等，更没有延长患者的住院时间，这提示我们低容量性自体储血的实施是安全的。目前关于低容量性自体储血的研究较少，且研究对象健康状况良好，无重大心、脑血管和肾脏疾病，这使得研究结果并不能适用于所有患者。目前关于预后的研究，观察时间较短，患者的长期预后如何，尚不清楚。现已有研究探讨自体储血后，CVP的下降幅度与失血量的关系，而自体储血后低中心静脉压的持续时间与失血量的关系尚不明确。同时还需要选择不同健康状况的患者，延长观察时间，并进行大样本的多中心研究来确定其适用人群。综上，低容量性自体储血在肝脏切除术中减少失血、输血方面是一项有前途的技术，值得进一步的探索，但在特定人群中应谨慎使用。