以循证为基础的阶梯式心理护理对乳腺癌化疗患者负性心理的影响研究

王幼芳 王 芳

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，世界范围内每年约新发120万例，死亡约50万例[1]。2018年美国癌症协会癌症统计报告显示，乳腺癌预计在美国女性十大主要癌症类型中为新发病例第一位[2]。我国国家癌症中心《2019年全国最新癌症报告》指出[3]，乳腺癌是中国女性发病率最高的肿瘤。化疗是治疗乳腺癌的重要手段，但是化疗引起的不良反应及对疾病预后的不确定性使得乳腺癌患者存在不同程度的负性心理问题。2016年，《中国肿瘤心理治疗指南》[4]指出乳腺癌患者的焦虑、抑郁在心理问题中占据主导地位。阶梯式心理护理模式(Stepped Care Model，SCM)[5]是一种为患者提供三步以上、强度递增的循证心理干预手段，干预措施从低强度、低成本开始。当干预后患者仍存在或心理问题加重时，给予更高强度措施，如认知行为治疗或药物治疗等。本研究以循证研究为依据，运用阶梯式心理护理模式对乳腺癌化疗患者实施干预并评价应用效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2019年6月在我院肿瘤内科进行化疗的乳腺癌患者共76例，用随机数字表法分为观察组和对照组，各38例。纳入标准：经病理检查诊断结果为乳腺癌且进行化疗；年龄≥18岁；对自身诊断知情且自愿参与本次研究。排除标准：乳腺癌晚期并发生远处转移者；存在其他严重并发症或并发症；合并精神疾病者。76例患者均为女性，两组研究对象一般资料对比见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具:①一般资料调查表，项目包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入水平、医疗费用支付方式、是否饮酒、是否接受过乳腺癌手术、是否接受过卵巢切除、化疗开始时间。②采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，包括14个条目，运用所有项目采用0～4分的5级评分法，0分为无症状，4分为症状极重。评价标准为：总分≥29分，为严重焦虑；≥21分，有明显焦虑；≥14分，有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于7分，没有焦虑。③采用汉密顿抑郁量表(HAMD)，本研究采用17个条目的评价量表，评价标准为总分>35分，为严重抑郁症；20～35分，为抑郁症；8～20分，可能有抑郁症；<8分，无抑郁。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组：给予常规健康教育和心理护理，包括介绍乳腺癌相关治疗及护理知识、化疗饮食护理及并发症预防与护理，及时解答患者疑问，正确指导其亲属与患者之间进行良好的沟通，鼓励患者表达情绪，出院后每周电话和微信随访，指导患者日常生活护理。

1.2.2.2 观察组：在实施常规健康教育和心理护理的基础上，成立阶梯式心理护理小组，小组成员包括专业心理咨询师1名，具有5年以上肿瘤科护理经验且具有心理咨询师资质的主管护师1名，具有3年以上肿瘤科护理经验且沟通能力较强的本科学历护师3名。小组成员在干预实施前均进行了包括量表的发放与回收、乳腺癌患者SCM方案的实施方法、乳腺癌患者的心理特征和影响因素等内容的培训。具体干预方案如下：①观察评估期，为期1周。患者入院时，按入院流程予常规健康教育，评估患者心理状况并追踪观察负性心理状况的改善情况，不进行心理干预，向患者做好解释和告知，1周后复评。此期由小组中的本科护师实施。②指导性自我管理期，为期2周。每周运用循证的方法，通过微信或电话对患者进行15分钟左右的咨询和指导，与患者共同探讨目前存在的重要且可控制的问题，如化疗副作用的减轻的方法、人际社交活动的重建等，再运用基于问题解决疗法(PST)的明确问题、设定目标、运用头脑风暴法形成问题解决方案、选择最佳方案、实施方案、评估方案效果的六个步骤，协助患者解决问题，给予患者支持，以此保持患者参与项目的积极性，2周后复评。此期由小组中的本科护师实施。③一对一健康指导期，为期4周。每周1次患者返院接受干预指导，每次45分钟，内容包括化疗后的饮食指导、脱发的应对、疼痛的缓解法、充足的睡眠和休息的保障、家庭和社会支持系统的获得、PICC或输液港管道的日常护理等，指导侧重实用性，并运用通俗易懂的语言，帮助患者获取相关知识和解决问题的方法，改善其负性心理，提高生活质量，4周后复评。此阶段由小组中具有心理咨询师资质的主管护师实施。④专业心理干预期，为期4周。通过以上步骤的干预后，经评估患者仍存在严重的焦虑、抑郁负性心理问题时，则进入本期。在取得患者知情同意后，由小组中的心理咨询主管护师协同护士长，联系精神科医生，给予精神药物治疗，同时由专业的心理咨询师介入，每周进行1次为期45分钟的心理治疗，在此过程中，小组中的主管护师协助心理治疗师对精神药物的使用效果进行检测。此阶段由专业的心理咨询师实施，小组中具有心理咨询师资质的主管护师协助。

2.结果

2.1 对照组干预前后焦虑、抑郁得分比较 见表2。

表2 对照组干预前后焦虑、抑郁得分比较 单位：分

2.2 观察组干预前后焦虑、抑郁得分比较 见表3。

表3 观察组干预前后焦虑、抑郁得分比较 单位：分

2.3 对照组、观察组干预后焦虑、抑郁得分及有效率比较 见表4。

表4 对照组、观察组干预后焦虑、抑郁得分及有效率比较

3.讨论

3.1 心理干预对乳腺癌化疗患者负性心理的作用 化疗目前是摧毁癌细胞最常用的方式，但是化疗会引起恶心、呕吐、脱发、疲乏等副作用，在乳腺癌的病情共同影响下，将进一步加重乳腺癌患者焦虑、抑郁的负性情绪，研究结果显示，焦虑抑郁成为乳腺癌患者在诊疗周期内除实际病情外要面对的棘手问题[6]。焦虑、抑郁的负性心理情绪通过神经-内分泌-免疫轴，致使免疫系统T淋巴细胞、杀伤细胞减少，降低机体对肿瘤细胞的免疫监视，促进肿瘤的发生发展[7]。表2、表3结果显示，无论是一般的心理护理方式还是阶梯式的心理护理，均可以减轻患者的焦虑、抑郁等负性心理问题，这与相关研究相似[8，9]，提示临床护理人员对乳腺癌化疗患者实施护理服务的过程中，应多角度关注患者心理情绪，给予多途径的支持性心理护理，引导患者表露正面积极的情感，减轻焦虑、抑郁等负性心理状态，为患者提供更坚固的支持系统，提高其生活质量。

3.2 循证为基础的SCM对乳腺癌化疗患者负性心理的作用 SCM已经被多项卫生保健指南推荐，并应用于用于很多医学心理问题，如戒烟、贪食症和厌食症、老年视力障碍患者的焦虑抑郁[10]等，均取得了积极的效果。Krebber等[11]对156名头颈肿瘤和肺癌抑郁患者进行平行随机对照干预试验，对干预组实施循证支持的四步阶梯式心理护理结果显示，总体上干预组心理问题恢复率显著高于对照组。展阳妮等[12]对86例有焦虑或抑郁情绪的头颈肿瘤住院患者进行对照干预研究，结果显示干预后干预组焦虑抑郁评分显著低于对照组，干预有效率显著高于对照组，提示阶梯式护理为指导的心理护理可有效改善头颈肿瘤患者的焦虑、抑郁状况。

本研究在循证的基础上，把对患者的预评估作为干预的基础，并根据患者的反应不断调整干预强度，实施个体化的心理护理。表4研究结果显示，观察组干预后的焦虑得分(11.37±3.700)显著低于对照组(14.05±4.600)，观察组干预后的抑郁得分(14.89±6.190)也显著低于对照组(19.26±6.911)，观察组干预有效例数显著高于对照组，表明以循证为基础的阶梯式心理护理模式可更有效地改善乳腺癌化疗患者负性心理问题。本研究的干预方案强调评估结果作为干预的证据，通过主观与客观评估，实现了在有限时间内对患者实施不同强度的干预措施，实施主体为护理人员；强调过程监测，当发现患者没有治疗进展时及时改变干预策略和干预强度，并在整个实施过程中鼓励患者积极参与进来，与干预人员一起探讨现存的症状及不良反应并予以解决，这种干预模式改变了临床护士采用的普遍性劝慰或心理疏导方式，能更有效地改善乳腺癌化疗患者的焦虑、抑郁问题，从而提高机体应对疾病的能力，更加提高患者的治疗依从性。

4.研究展望

通过搜索文献显示，虽然有研究者将SCM应用于酒精依赖、高血压、急性心肌梗死等研究，但是较少应用于乳腺癌化疗患者，且SCM应用时的治疗步骤、增加强度的标准、人员专业水平等方面差异很大，因此无法将本研究的结果与相关的研究结果相比较。

SCM要求护士对患者进行心理状态评估，以此为基础实施干预。SCM对护士的心理专业技能和自身心理素养水平有较高的要求，这正是目前我国临床护理人员欠缺的。因此，建议加强对临床护理人员心理学相关知识的培训和实践考核，以此提高其临床心理学素养。另外，本研究受研究时间和样本量的限制，研究结果可能有一定的局限性，建议后续的研究扩大研究样本量，并在此基础上构建针对性的乳腺癌化疗患者阶梯式心理护理模型，更好地改善乳腺癌化疗患者的心理问题，提高其生活质量。