术前营养状态与老年髋部骨折患者术后谵妄的相关性分析

张菊明

据第六次全国人口普查显示，我国60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93%[1]。髋部骨折是老年人重要的健康问题，据统计老年髋部骨折发生率以每10年30%的速度上升，已成为老年人常见的死亡原因之一[2]。老年髋部骨折的首选治疗方式是手术，但据统计老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率达到了53%，谵妄的致残率及致死率更是高达84%及35.7%，严重影响患者的预后[3]。谵妄是一种全身非特异性的高等皮层活动的异常，其发病机制复杂，包括炎症学说、神经递质学说、应激反应学说等，目前普遍认为谵妄是病理、生理及环境等多因素共同作用所导致的[4]。近年来有研究发现，术前营养状态是老年髋部骨折患者术后发生并发症和死亡的重要危险因素，而且营养支持能一定程度上促进康复、改善预后[5]。老年髋部骨折患者在入院时营养不良发生率为20%～78%[6]。研究证实，低蛋白血症是老年人髋部骨折术后发生谵妄的独立危险因素，而人血白蛋白是评价营养状态的重要指标[7]。目前，有关术前营养状态与谵妄间的关系研究还比较少，本研究采用微型营养评定法简表(Mini Nutritional Assessment Short-Form,MNA-SF)对老年髋部骨折患者进行营养评估，探讨术前营养状态与术后谵妄的相关性，为临床干预提供依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月至2020年3月在宜宾市第一人民医院因髋部骨折行手术治疗的老年患者162例为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；符合髋部骨折的诊断标准；接受择期手术，无手术禁忌证；所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：各种原因导致的病理性骨折；有脑部外伤、精神分裂症、癫痫、帕金森症、脑卒中、痴呆等病史；有脑部手术史；存在听力障碍的患者；术前心、肺、肝、肾等重要器官存在严重的基础疾病或功能不全；合并恶性肿瘤；患者正在服用镇静药或抗抑郁药。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料：收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、基础疾病(糖尿病史、高脂血症史)、微型营养评定法(MNA-SF)评分、简易智力状态检查量表(MMSE)评分、美国麻醉医师协会(ASA)分级、麻醉方式、骨折类型、手术方式、手术时间、术中出血量，以及患者入院24h内的营养指标：血红蛋白(Hb)、人血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。

1.2.2 术前营养状态评估：入院24h内采用MNA-SF量表评估患者的营养状态。MNA-SF量表[8]评价项目包括6项：①过去3个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？②过去3个月内体重下降情况？③活动能力；④过去3个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病？⑤有没有精神心理问题？⑥BMI。该量表总分14分，0～7分为营养不良，8～11分为存在营养不良风险，12～14分为营养状态正常。

1.2.3 谵妄的诊断：根据美国精神病学协会的《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-V)中的诊断标准[9]，采用意识障碍评估法(the confusion assessment method,CAM)[10]为诊断工具进行诊断。CAM包括4项：①急性发病和精神状态波动性变化；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平改变。谵妄的诊断为：①+②+③阳性或④阳性。

2.结果

2.1 病例基本情况 本研究所有患者中，男性77例，女性85例，年龄60～87岁，平均(72.45±18.38)岁。根据术前的MNA-SF评分，营养状态正常61例(37.65%)，存在营养不良风险45例(27.78%)，营养不良56例(34.57%)。所有患者中，术后发生谵妄58例(35.80%)，术后未发生谵妄104例(64.20%)。根据患者术后是否发生谵妄，将患者分为谵妄组与无谵妄组。

2.2 影响髋部骨折老年患者术后谵妄的单因素分析 两组年龄、术前MNA-SF评分、MMSE评分、Hb、ALB、PA比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响髋部骨折老年患者术后谵妄的单因素分析

续表1

2.3 影响髋部骨折老年患者术后谵妄的Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，年龄、MNA-SF评分、MMSE评分是影响髋部骨折老年患者术后谵妄的独立因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响髋部骨折老年患者术后谵妄的多因素Logistic回归分析

3.讨论

术后谵妄是指患者经历外科手术后出现的以认知功能障碍及其他相关症状为主要表现的急性精神病理性综合征，出现意识、感知、思维、情绪、记忆力、注意力及睡眠周期功能紊乱，表现为异常精神运动行为[11]。术后谵妄在老年患者中发病率及死亡率均很高。据报道，老年髋部骨折术后谵妄的发病率约为5%～61%，这可能与诊断标准、纳入标准等因素影响有关[12]。Lee等[13]对232例老年髋部骨折术后谵妄进行分析发现，30.2%患者发生谵妄，这部分患者术后40个月存活率为63.6%，远低于正常患者的存活率81.0%。研究已证实，谵妄患者住院时间长、医疗费用高、出院后痴呆发生率可高达38%，且谵妄患者术后髋关节功能及独立生活能力难以恢复至术前水平，严重影响患者预后[14]。因此，早期预防、发现及治疗谵妄，对改善患者预后有重要的临床意义。研究表明，导致谵妄的危险因素包括高龄、认知障碍、视觉及听觉障碍、低蛋白血症、术前内科并发症≥3、手术时间等，而疼痛、水和电解质平衡紊乱、低氧血症等均可诱发谵妄发生[15]。低蛋白血症是患者营养不良的表现之一，因此患者的营养状态与术后谵妄的发生有一定相关性。MNA-SF量表简单易操作，不需要实验室检查数据，被广泛推荐于临床应用，MNA-SF量表在诊断营养不良方面与BMI、ALB具有较好的一致性，但在预测营养不良的预后方面更具优势[16]。本研究采用MNA-SF量表评价了髋部骨折老年患者的营养状态，发现162例患者根据术前的MNA-SF评分，营养状态正常61例(37.65%)，存在营养不良风险45例(27.78%)，营养不良56例(34.57%)，结果与Malafarina[17]等研究结论相一致。

本研究结果表明，162例患者术后发生谵妄58例(35.80%)；影响髋部骨折老年患者术后谵妄的单因素分析显示，谵妄组与无谵妄组的年龄、术前MNA-SF评分、MMSE评分、Hb、ALB、PA比较，差异有统计学意义(P<0.05)；经多因素Logistic回归分析显示，年龄、MNA-SF评分、ALB是影响髋部骨折老年患者术后谵妄的独立因素(P<0.05)。随着年龄增长，老年患者各器官组织退化、功能下降，常常存在心脑血管系统、呼吸系统、内分泌系统等多种内科慢性基础疾病，同时也因食欲下降、摄入减少、代谢紊乱等易合并营养不良。熊春红等[18]研究表明，年龄≥73岁的老年髋部骨折患者术后发生谵妄的可能性比年龄<73岁的患者高1.830倍；鲁攀攀等[19]研究表明，年龄是老年髓部骨折患者术前营养不良的主要危险因素之一，这与本研究结果一致。老年髋部骨折患者合并营养不良更易导致中枢神经系统缺血缺氧，也会导致肠道完整性改变及免疫功能受损，这些因素都会致使术后谵妄的风险增加[20]。Mazzola等[21]研究表明，老年髋部骨折患者中营养不良者术后发生谵妄的风险是营养正常者的3倍，是存在营养不良风险者的2.5倍。而有研究认为，术前高蛋白营养补充剂的应用可改善手术患者的临床结局[22]。CHU等[23]研究发现MNA-SF量表评分可独立预测接受膝关节、髋关节和脊柱择期手术及髋部骨折急诊手术的患者术后谵妄的发生。本研究结果表明，MNA-SF评分是影响髋部骨折老年患者术后谵妄的独立因素。MMSE评分能全面、准确、迅速地反映被试者的智力状态及认知功能缺损程度，是痴呆筛查的首选量表。国内有研究表明，MMSE评分<23分是老年髋部骨折患者术后发生谵妄的独立危险因素，国外Mazzola等也得出了相似的结论[18,21]。本研究结果表明，MMSE评分是影响髋部骨折老年患者术后谵妄的独立因素。

综上所述，老年髋部骨折患者中营养不良和存在营养不良风险的患者比例较高，其术前营养状况与术后谵妄发生风险具有相关性。年龄、MNA-SF评分、MMSE评分是影响髋部骨折老年患者术后谵妄的独立因素(P<0.05)。早期营养干预可能对预防老年髋部骨折术后谵妄产生积极的影响。