医院-社区-自我管理模式对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量、肺功能、急性加重风险的影响

李 蕾

山东省沂水县人民医院呼吸内科，山东沂水 276400

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称“慢阻肺”，其特征为持续性呼吸症状和气流受限，通常由有毒颗粒或气体暴露引起气道和/或肺泡异常所致[1]。2018年中国成人肺部健康研究（CPHS）[2]显示，中国40岁以上人群慢阻肺患病率达13.7%，全国总患病人数接近1亿人，慢阻肺患者大多数首次就诊在基层医疗机构，基层医疗机构完善的随访分级管理体系目前还不完善[3]。本研究旨在探讨医院-社区-自我管理模式对慢阻肺患者生活质量评分、肺功能检查、急性加重风险的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①所有患者均符合2018年《慢性阻塞性肺疾病全球策略解读》[1]的诊断标准；②患者本人或家属知情并签署同意书；③患者在理解、沟通方面正常。排除标准：①有认知障碍，不能正确的表达交流；②合并其他重要脏器疾病。

选取2017年10月至2018年3月沂水县人民医院（我院）收治的106例慢阻肺患者，符合纳入标准并能完成问卷及肺通气功能检查。按照随机数字表法分成观察组与对照组，每组各53例，对照组给予常规管理模式，观察组采用医院-社区-自我管理模式，记录患者管理前及管理后第12个月的临床资料。观察组男30例，女23例，年龄42～80岁，平均（63.57±6.75）岁；对照组男31例，女22例，年龄40～82岁，平均（62.65±8.55）岁；两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括氧疗、抗菌药物控制感染；多索茶碱、雾化吸入治疗扩张气道；化痰等治疗方法。

1.2.2 管理方法 对照组给予科室一般管理，包括建立档案、入科宣教、出院1周电话随访。观察组采用医院-社区-自我的管理模式。①医院管理。成立专科管理小组，包括专科医师、护士各2名，社区卫生服务人员6名，住院期间专科医师制订详细的管理方案：完成管理前CAT评分和mMRC 评分问卷，病情稳定后完善第一次肺功能检查，并建立个人档案；专科护士采用床边宣教、幻灯片授课等形式，对患者及其家属讲解慢阻肺知识、急性加重期识别、稳定期的治疗等；患者或其家属加入科室微信群进行互联网管理，及时推送宣教内容、科普知识、在线答疑、预约复诊等。②社区管理。根据患者长期居住地地址，由就近的社区卫生服务中心人员对患者提供社区管理，并由专科医师对社区医护人员进行培训，以《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》[4]为指导，社区医师在患者出院1周内开始上门随访，并督促患者出院2周时第1次社区复诊，病情稳定者至少每月上门随访1次，包括规范用药、饮食保健、肺康复训练等指导，每3个月到我院呼吸科门诊复诊，给予用药指导及问卷调查，12个月时完善肺功能检查，未按时复诊的，电话督促。③自我管理。住院期间对患者及家属一对一当面授课，并发放健康教育资料，患者应遵医嘱戒烟、规范药物治疗、疫苗接种、肺康复训练、营养支持、定期门诊随访等，患者或家属可通过微信、慢阻肺管家APP、电话进行网络咨询，以便使治疗连续化。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者管理前及管理后第12个月的临床资料，CAT评分[5]、mMRC评分[6]评价生活质量；FVC、FEV1%预计值评价肺功能[7]；急性发作次数、急性加重住院率两方面评价未来急性风险评估。CAT量表总分值范围为0～40分，根据分值进行疾病严重程度分级： 0～10分为轻度，11～20分为中度，21～30分为重度，31～40分为极重度；mMRC量表总分值范围为0～4 分，得分越高，呼吸困难的程度越重；肺通气功能检查使用德国JAGER（MasterScreenPFT），重复检测3次，取最佳值。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，比较分别应用独立样本及配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理前后生活质量评分比较

两组患者管理前CAT评分、mMRC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），管理后观察组CAT评分、mMRC评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组管理后CAT评分、mMRC评分低于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者生活质量评分比较（±s，分）

表1 两组患者生活质量评分比较（±s，分）

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表2 两组患者肺通气功能指标比较（±s）

表2 两组患者肺通气功能指标比较（±s）

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2.2 两组患者管理前后肺通气功能的比较

两组患者管理前FVC、FEV1%预计值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），管理后观察组FVC、FEV1%预计值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者管理后FVC、FEV1%预计值高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者管理后急性加重风险比较

两组患者管理后观察组急性发作次数、急性加重住院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者急性加重风险比较

3 讨论

2018年中国成人肺部健康研究显示[2]，慢阻肺患病率在农村为9.6%，显著高于城市的7.4%，大多数慢阻肺患者首次就诊在基层医疗机构。慢阻肺是一个世界性的公共卫生问题，成为全球第三大致死性疾病[8]。世界经济负担的第5位[9]。国内研究发现慢阻肺急性加重住院的人均费用约为1.1万元[10]。

虽然慢阻肺已成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的常见的慢性病，但是孙永昌[3]提出中国基层医院慢阻肺诊治存在的问题主要是医师对疾病认识不足和治疗不规范，导致我国整体慢阻肺患者疾病严重程度更重以及急性加重更频繁。本地区90%慢阻肺患者居住在农村，可能存在对疾病认识不足、社区管理不到位、信息不发达、交通不便利等因素，导致治疗依从性差，自我管理不规范，疾病反复急性加重。由于慢阻肺患者无法在医院接受长期的治疗和护理，因此社区和家庭成为防治的主要场所，制订并实施有效的医院-社区-自我的长期管理模式，可以提升社区医护人员对疾病的认识及管理，改善慢阻肺患者肺功能、提高生活质量，减少急性加重。

慢阻肺病情综合全面的评估包括：①气流受限严重程度评估，采用慢阻肺全球倡议（GOLD）指南[11]推荐的应用支气管舒张剂后FEV1%预计值为分级标准，评估气流受限严重程度。②症状评估，常采用CAT问卷和mMRC问卷，CAT≥10分或mMRC 2级或以上提示患者症状多，生活质量明显下降。③急性加重风险评估，根据过去1年内急性加重史预测未来急性加重风险。患者过去一年中急性加重≥2次或重度急性加重≥1次为急性加重高风险人群。本研究通过医院-社区-自我管理模式管理患者12个月后，表1资料显示，两组患者管理后观察组CAT评分、mMRC评分低于对照组，其中观察组患者管理后CAT评分、mMRC评分低于管理前，差异均有统计学意义（P＜0.05），与国内研究结果基本一致[12-13]。Benzo等[14]对125例慢阻肺急性加重后随访的患者进行了为期12个月的健康教育干预，干预组55%的患者慢性呼吸系统疾病问卷自我管理能力平分增加了0.5分以上。说明本研究在慢性呼吸道疾病的综合管理方面，如规范的档案建立及共享，利用健康教育讲座、微信平台，APP软件来进行科普知识的宣教，答疑，通过电话、微信、门诊、登门随访的方式提高了患者治疗的依从性，从而达到长期管理的模式，提高了生活质量。表2的资料显示，管理后观察组FVC、FEV1%预计值高于对照组，观察组管理后FVC、FEV1%预计值高于管理前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。本研究给予患者回归社区或家庭后的持续随访和指导，专科医师或社区医务人员为患者或家属提供针对性的健康教育培训，如减少危险因素的暴露、疫苗的接种、药物治疗、正确使用吸入装置、呼吸操锻炼、按时复诊、营养支持等自我管理，从而使医院、社区及患者家庭间建立良性互动，提高了治疗依从性，改善了肺功能及活动耐力，与傅贤芳等[15]研究一致。吴艳梅等[16-17]研究发现，通过对慢阻肺患者制订家庭优化随访方案，由全科医师团队定期对患者进行家庭随访并给予家庭指导后，使患者的肺功能分级显著下降。另外本研究还显示管理后观察组急性发作次数、急性加重住院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），慢阻肺稳定期的管理主要是预防及减少急性加重，从而达到减轻症状，减少病死率。何权瀛等[18]研究发现，慢阻肺的防控重点在基层，综合医院医生应当与社区医生联手做好慢阻肺的防控工作，构建覆盖城乡居民的慢病防控体系。

综上所述，在医院-社区-自我管理模式下，呼吸专科医护人员、卫生院社区医师更好的实现了三级医院与基层医疗机构相关协作的慢阻肺管理模式，对建设慢阻肺的三级防控网络具有重要意义，通过此管理模式可以提高患者对慢阻肺疾病的认识，形成良好的自我管理，改善治疗依从性，减少急性加重，减轻症状，提高生活质量，减少经济支出。