腹腔镜联合促性腺激素释放激素激动剂对子宫内膜异位症患者术后疼痛症状及妊娠结局的影响

余思思

广东省粤北人民医院，广东韶关 512000

子宫内膜异位症（EMT）为子宫内膜细胞移位至子宫体以外的位置而形成的妇科疾病，该病病因尚未明确，发病机制复杂，好发于育龄期妇女[1]。腹腔镜手术为治疗EMT 的主要方法，但腹腔镜术后远期复发率较高，且易导致卵巢储备功能降低，影响患者术后自然妊娠率[2]。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可抑制垂体分泌促性腺激素，降低卵巢激素水平，同时抑制残留病灶组织的增殖。目前行腹腔镜手术后应用GnRH-a 的长期临床价值尚无确切结论。本研究观察腹腔镜联合GnRH-a 对EMT患者术后疼痛症状及妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月至2019年1月粤北人民医院妇产科收治的100例EMT 患者，术前均经影像学检查、血清肿瘤标志物等确诊，符合WHO 制定的EMT 临床诊断标准，经术后标本病理检查证实；患者及家属签署知情同意书；排除标准：半年内接受激素类药物治疗；恶性肿瘤；合并生殖系统炎症或伴生殖道畸形；严重血液系统、内分泌系统及肝肾等疾病；采用随机数字表法将100例EMT 患者分成两组，对照组50例，年龄20～35 岁，平均（25.3±4.5）岁，不孕病程2～5年，平均（3.5±0.8）年，囊肿直径2.3～7.8 cm，平均（4.58±0.49）cm，美国生育协会分期（r-AFS）：Ⅰ期7例、Ⅱ期16例、Ⅲ期19例、Ⅳ期8例；观察组50例，年龄20～34 岁，平 均（25.5±4.0）岁，不孕病程2～5年，平均（3.6±0.9）年，囊肿直径2.5～7.6 cm，平 均（4.49±0.50） cm，r-AFS 分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期18例、Ⅲ期17例、Ⅳ期7例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组行腹腔镜手术，术前常规禁食禁饮，取膀胱截石位，气管插管麻醉；腹腔镜全面探查腹腔和盆腔情况后，行病灶囊肿剔除术，用负压吸引器将囊液吸出，后用生理盐水反复冲洗囊腔，待囊液完全吸出后，钝性剥离囊壁，电凝止血，并取少量标本送病理活检；卵巢创面冲洗后采用吸收线缝合，术中注意对双侧输卵管的保护；术毕大量生理盐水灌洗腹腔，常规放置引流管；观察组患者行腹腔镜手术后给予GnRH-a 治疗，于月经来潮次日注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（注册证号 H20100314，Astra Zeneca UK.Limited）3.6 mg，间隔28 d 注射1次，共3 次；对照组术后不给于任何激素药物治疗。

1.3 观察指标

①临床疗效[3]。显效：病灶、临床症状及体征完全消失，实验室和影像学检查恢复正常；有效：病灶、临床症状及体征明显改善，实验室和影像学检查均得到明显改善；无效：无以上改变甚至加重；总有效为显效率与有效率之和；②疼痛症状：于术前、术后6、12 个月采用数字评分法（NRS）评估疼痛症状，分为无痛（0 分）、轻度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）；③卵巢功能：于术前和术后6 个月采集两组患者静脉血，采用全自动化学发光免疫分析仪检测血清中促卵泡激素（FSH）含量，采用酶联免疫法检测血清中抗苗勒氏管激素（AMH）、抑制素B（INHB），检测试剂盒均购自美国R&D 公司；④妊娠结局：术后随访12 个月，比较两组患者妊娠结局（自然妊娠、流产、宫外孕、早产、足月产等），妊娠满37 周至不满42 周期间分娩为足月产，妊娠期＜37 周为早产。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率为90.00%，明显高于对照组的72.00%，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者疼痛症状比较

两组术前NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后6、12 个月NRS 评分较术前呈下降趋势（P＜0.05），且观察组下降幅度大于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NRS评分比较（，分）

表2 两组患者NRS评分比较（，分）

注：与同组间术前比较，*P ＜0.05；与同组间术后6 个月比较，#P ＜0.05

2.3 两组患者术后卵巢功能比较

两组术前血清FSH、AMH、INHB 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后两组患者血清FSH 水平较术前升高（P＜0.05），血清AMH、INHB均较术前降低（P＜0.05），且两组术后上述指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者术后随访妊娠结局比较

截至2020年1月31 日，所有患者均完成术后12 个月随访，随访率为100%；观察组妊娠率和足月产率较对照组增高（P＜0.05），而流产率、宫外孕率及早产率均较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者术后卵巢功能比较（）

表3 两组患者术后卵巢功能比较（）

表4 两组患者术后随访妊娠结局比较[n（%）]

3 讨论

EMT 为育龄妇女常见疾病，患者以慢性盆腔疼痛、痛经、性交痛、月经不调、不孕等为主要临床特征。流行病学统计显示，该病总发病率为5%～10%[4]。据统计[5]，30～40 岁妇女中约25%患EMT，其中30%～50%患者合并不孕，对患者生活质量造成严重影响。腹腔镜手术为EMT 临床治疗的金标准，能迅速解除病灶，但手术操作及病灶累及卵巢均可能影响卵巢储备功能，影响患者术后妊娠结局。因此，腹腔镜手术切除病灶后保护卵巢储备功能成为EMT 治疗的重点。

GnRH-a 是长效促性腺激素释放激动剂，能高效结合垂体内促性腺激素释放激素受体，通过调节垂体促性腺激素的分泌，抑制雌激素、促黄体生成素等激素的分泌[6]。术后应用GnRH-a 能形成低雌激素环境，抑制残留病灶增殖，促进微小内异症病灶萎缩与退化，抑制囊肿组织周围炎症反应，保护卵巢功能[7-8]。本研究结果显示，观察组临床疗效为90.00%，显著优于对照组（P＜0.05），且观察组术后镇痛作用明显优于对照，与侯丽娟等[9]研究结果一致。提示术后应用GnRH-a 能辅助提高腹腔镜手术治疗EMT 的临床疗效，并缓解患者术后疼痛症状。GnRH-a 能减少神经元细胞膜后放电，降低痛觉过敏，从而缓解甚至消除EMT 患者疼痛症状[10-11]。腹腔镜手术后给予GnRH-a 治疗镇痛作用小组，分析其原因可能为GnRH-a 使GnRH-a 受体耗尽导致促性腺激素水平降低，进而使雌激素水平降低，同时有效抑制了残留微小病灶的持续发展而抑制多种炎症因子及致痛介质的合成与释放，从而有效缓解了患者术后疼痛症状。

另外，本研究结果显示，观察组术后FSH 水平提升明显，而AMH、INHB 呈显著性降低，妊娠率和足月产率均明显高于对照组，而流产率、宫外孕率及早产率均较对照组降低，与文献报道一致[12]。提示腹腔镜术后应用GnRH-a 能有效保护患者卵巢功能，改善患者妊娠结局。AMH、INHB 为卵巢功能评价重要指标，其中AMH 为公认的卵巢储备功能评价指标，其水平与卵巢功能呈正比，能灵敏的反应患者卵巢功能[13]。而INHB 对FSH 的分泌具有反馈抑制作用，是评估卵巢储备功能直接而有效的指标[14]；有研究表明[15]，AMH、INHB 联合检测能提高卵巢储备功能评估准确性。本研究中观察组患者术后AMH、INHB 水平虽有所下降，但降低幅度明显小于对照组，表明术后应用GnRH-a 有效保护了患者卵巢功能，而随访结果显示观察妊娠率和足月产率增高，进一步证实GnRH-a 的应用有效保护患者的卵巢功能，改善患者妊娠结局。

综上所述，腹腔镜术后应用GnRH-a 能有效提升EMT 临床治疗效果，缓解术后疼痛症状，保护卵巢功能，改善妊娠结局，值得临床推广。