以痛泻要方为基础方治疗腹泻型肠易激综合征的Meta分析

冯书彦 李天望

1.湖北中医药大学，湖北武汉 430065；2.湖北省中医院，湖北武汉430073

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一组持续或间歇发作的，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为主要临床表现，无胃肠道结构改变和生化异常的肠道功能紊乱性疾病[1]。罗马Ⅳ标准[2]将肠易激综合征分为便秘型（IBS-C），腹泻型（IBS-D），混合型（IBS-M）和未定型（IBS-U）4 型，我国以腹泻型多见，其发病率高，难以治愈，影响患者日常生活质量[3]。根据IBS-D 的主要症状，中医将其归为泄泻的范畴。痛泻要方出自朱丹溪的《丹溪心法》，由炒白术、白芍、防风、陈皮4 味药组成，有补脾泄肝、缓急止痛之效[4]，为中医治疗泄泻病的常用方。本研究采取循证医学的方法，收集以痛泻要方为基础方治疗IBS-D 的随机对照试验（RCTs）进行Meta 分析，评价其疗效及安全性，以期为临床治疗IBS-D 提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、中国科技期刊全文数据库、PubMed、The Cochrane Library、Embase 中以痛泻要方为基础方治疗IBS-D 的随机对照实验（RCTs）。中文检索词：肠易激综合征、腹泻型肠易激综合征、痛泻要方、临床治疗、随机对照试验；英文检索词：Irritable Bowel Syndromes（或Colon，Irritable，Irritable Colon），Tongxieyaofang，randomized controlled trial（或randomized），检索时间为自2017年1月1 日起至2020年6月1 日。

1.2 文献选择

1.2.1 纳入标准 （1）研究对象。符合罗马诊断标准[2]的IBS-D 患者：在缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常基础上，反复发作的腹痛，近3 个月内发作次数至少每周1 次，伴下列2 项或2 项以上症状：①与排便相关；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月符合以上诊断。（2）研究类型。随机对照试验（RCTs），无论是否采用盲法。（3）干预措施。文献中治疗组采用痛泻要方为基础方（汤剂/片剂或其他剂型）。对照组采用不含痛泻要方及其加减方的药物或安慰剂疗法。（4）结局指标。主要指标为总有效率，次要指标为不良反应率等。本文将痊愈、显效、有效总合为有效。

1.2.2 排除标准 ①非IBS-D 患者，或自身合并其他重大疾病者。②非随机对照试验、动物实验、Meta 分析、综述、临床经验等。③治疗组非完整的痛泻要方（即方剂中不是同时具有陈皮、白术、防风、白芍4 味中药）；治疗组和对照组均含有痛泻要方或其加减方；治疗组中含有除痛泻要方以外的中药方，且该中药方超过4 味药；治疗组为痛泻要方联合其他治疗方法而对照组不包含该治疗方法。④无明确疗效评价指标者；⑤符合纳入标准但重复的文献，只取其中一篇纳入。

1.3 文献质量评价

使用Cochrane 随机对照试验偏倚风险评估工具，由两位研究者独立筛选文献，并单独进行质量评价，遇有不一致的评价结果时与第3 方讨论解决。

1.4 统计学分析

使用Stata 15.1 软件对数据进行Meta 分析，按二分类资料处理，采用相对危险度（RR）及其9 5%置信区间（9 5%C I）为分析统计量，以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用I2值评价结果异质性，若I2＜50%选择固定效应模型，反之则选择随机效应模型。绘制漏斗图以判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照初步检索策略检索出文献133 篇，剔除重复文献84 篇，之后通过阅读标题和摘要，剔除研究内容、干预措施不符文献20 篇；剔除非随机对照试验、综述、研究进展、动物实验、评论、个人经验等12 篇。根据纳入标准进一步阅读全文后，剔除结局指标不一致文献1 篇。最终纳入文献16 篇[5-20]，共涉及患者1301例，见图1。

2.2 研究文献的描述

本次Meta 分析最终纳入16 篇[5-20]文献，共计1301例患者。该16 篇文献中，治疗组以痛泻要方为基础方，对照组采用匹维溴胺片、培菲康等治疗。具体纳入文献情况见表1、2。

2.3 纳入文献的方法学质量评估

根据Cochrane 风险偏倚评估工具，得到质量评估见图2。16篇文献均采用随机分组的方式，除1篇[20]运用了双盲及分配隐藏外，其余15 篇均未提及。值得说明的是，因为本研究是关于痛泻要方治疗肠易激综合征的Meta 分析，基于中药制剂的特殊性，结合各文献中的给药频次及方式，笔者认为除非文章明确表明运用了盲法，否则均视为盲法高风险。

表1 纳入文献的基本特征

表2 各临床研究疗效

图2 文献质量评估

2.4 总有效率的Meta分析结果

16 篇文献均计算了总有效率，各研究间无统计学异质性（I2=0.0%，P=0.586），见图3。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，两组间差异有统计学意义[RR=1.270，95%CI=（1.193～1.352），P＜0.01]。该结果表明，痛泻要方为基础方治疗IBS-D 的临床疗效优于西药或安慰剂。

图3 森林图

2.5 偏倚检验

通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，见图4。基于图4 的begg 偏倚检验，得出P=0.009 ＜0.05，表明本研究选择的16 篇文献仍然存在一定的发表偏倚。

图4 漏斗图

纳入的16 篇文献中，共有11 篇[5，8，10，11，12，14，15，17，18，19，20]进行了安全性分析。其中9 篇[5，8，11，12，14，15，17，18，19]未观察到不良事件。1 篇[10]文献报道4例不良反应，其中治疗组2例主要表现为口干及恶心，对照组2例主要表现为口干及便秘。1 篇[20]文献报道6例不良反应，其中治疗组3例主要表现为便秘、恶心、肝酶上升，对照组3例主要表现为腹胀及恶心。

3 讨论

IBS-D 是常见的消化系统功能性疾病，以反复腹痛、腹泻为主要临床特征[21]。其发病机制目前尚无定论，基因、性别、炎症、脑肠肽、肠动力和内脏敏感性等多重因素互相影响最终导致其临床症状发生[22]。全球范围内，约有10%的人口受本病影响[23]。目前临床上尚无针对本病的特效治疗方案，西医主要以对症治疗为主，患者往往面临着病程长，症状反复的情况，严重影响日常生活。

根据IBS-D 的主要症状，中医将其归于泄泻的范畴，认为外感六淫、饮食起居失宜、脾胃虚弱、七情内伤是本病的主要致病因素[5]。IBS-D 的病位在肠，主要涉及肝、脾（胃）、肾等脏腑。临床上将其分为五个证型：肝郁脾虚型、脾虚湿盛型、脾肾阳虚型、脾胃湿热型、寒热错杂型[24]。痛泻要方为治疗肝郁脾虚型IBS-D 的主方，由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风组成，其中炒白术补脾燥湿止泻、炒白芍柔肝缓急止痛、炒陈皮燥湿健脾、防风疏肝升阳，全方以补脾燥湿为主，柔肝止痛为辅，药性平和，肝脾同调[25]。现代药理学研究表明，痛泻要方可能通过抑制p38 MAPK 信号通路的活化，减少相关炎性因子的表达，降低炎症反应，来达到对IBS-D的治疗作用[26]。

本研究收集 自2017年1月1 日 至2020年6月1 日以痛泻要方为基础方治疗肠易激综合征的随机对照试验共16 篇[5-20]，经Meta 分析显示，治疗组有效率优于对照组[RR=1.270，95%CI=（1.193～1.352），P＜0.01]。以痛泻要方为基础方治疗IBS-D 的疗效确切，且无明显不良反应发生，适合临床推广使用。但本研究纳入的16 篇文献除1 项文献[20]在研究设计上明确使用了双盲及分配隐藏，其他文献的方法学质量普遍较低，故可能会存在来自于试验者或受试者的主观因素导致的选择性偏倚。

综上所述，后续需要更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验对此结论进行进一步验证，为中医药治疗IBS-D 的疗效性和安全性提供高质量的证据，加速中医药国际化传播的进程。