急性下肢深静脉血栓形成合并髂静脉压迫综合征的介入治疗

陈锦州，朱培欣，牛国浩，王闯胜，肖贾伟

平煤神马医疗集团总医院介入放射科1、血管外科2，河南平顶山467000

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)在临床工作中发生率高[1]，血栓脱落可导致肺动脉栓塞，影响呼吸功能，危及患者生命，或血栓反复迁延，易继发血栓后综合征，严重影响患者生活质量，其中部分患者合并有骼静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)。本文回顾性分析我院介入放射科和血管外科近年来收治的下肢深静脉血栓形成合并骼静脉压迫患者的诊疗过程及后续随访情况，评估其安全性和近中期疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取平煤神马医疗集团总医院介入放射科和血管外科于2013年6月至2018年6月收治且均采取下肢静脉分段溶栓及髂静脉腔内成形术治疗的31例DVT患者，所有患者均为混合型下肢静脉血栓，于术前经超声检查和DSA透视下行下肢深静脉顺行造影证实，同时了解血栓在血管内的分布情况。31例中，经患侧股静脉穿刺插管造影证实髂静脉压迫者26例，经健侧股静脉插管证实者5例；左下肢静脉血栓29例，右侧2例；男性23例，女性8例；年龄31～75岁，平均(58±7)岁；患者均处于急性期，临床主要表现为突发性下肢肿胀、疼痛，程度不等，重者可出现股青肿、股白肿。

1.2 治疗方法31例患者均先经健侧股静脉入路置入腔静脉滤器，降低致死性肺栓塞风险；继而患侧下肢足背静脉穿刺并留置静脉留置针，经静脉留置针予尿激酶30万U，Q6 h，静脉注射，每次注射持续时间30 min，注意注射尿激酶时踝关节处止血带紧紧捆扎下肢，目的是让尿激酶进入深静脉；同时超声引导下腘静脉穿刺置入溶栓导管于股、髂静脉(图1a、1b)，如果形成血栓的血管段较长，可由远及近依次溶栓，予尿激酶30万U，Q6 h，静脉注射，每次注射持续时间30 min；溶栓同时给予抗凝，肝素钠经手背静脉留置针持续泵入，维持活化部分凝血活酶时间(APTT)于1.5～2.5倍。溶栓期间应监测凝血功能Q6 h，每24～72 h经溶栓导管造影了解溶栓情况并调整溶栓导管位置，溶栓时间为3～5 d。待经导管造影证实血栓基本溶解后(图1c、图1d)，经导管造影再次明确骼静脉狭窄程度＞70%(图1e)，血流通过明显受阻，影响下肢静脉回流的情况下行球囊扩张术(图1f～图1h)，单纯球囊扩张后血管狭窄仍＞50%，血流通过不畅时，再行血管腔内支架成形。溶栓过程中，以下情况下应调整溶栓药物剂量或停止溶栓[2-3]：(1)血浆纤维蛋白原量低于1.5 g/L时，应减少溶栓药物剂量，低于1.0 g/L时停止溶栓治疗；(2)血小板计数低于80×109/L或较基础值降低超过20%，患者出血概率增加，警惕出血风险，低于50×109/L应停止溶栓；(3)如果D-二聚体值由治疗开始时的高值逐渐降低至正常值，或处于较低值而不在波动，提示尿激酶不再对剩余血栓起溶栓作用，应停用溶栓药物，避免额外增加出血的风险。所有介入成功的患者在术后均口服华法林片6个月，期间规律复查血凝，不断调整华法林剂量，使INR比值维持在2～3，或口服利伐沙班15 mg po bid，三周后调整剂量为20 mg po qd，维持6个月[2-3]。随访：术后3、6、12个月分别复查超声或下肢静脉顺行造影，了解下肢静脉深静脉及髂静脉支架通畅情况。

图1 患者介入术中图像

1.3 统计学方法采用SPSS11.5软件包进行数据分析，计数资料采用直接计数法及百分比表示，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示。

2 结果

2.1 介入手术结果31例患者中有30例介入手术成功，成功率为96.77%，1例骼静脉完全闭塞患者因导丝无法通过闭塞段而无法进一步介入治疗，血管外科会诊讨论后给予充分抗凝，加强左侧下肢活动锻炼治疗，促进侧枝循环改善。31例患者中，单纯球囊扩张5例，球囊扩张后支架置入25例，球囊直径10～12 mm，支架直径12～14 mm。所有患者未出现髂静脉破裂、肺动脉栓塞等严重并发症。出院时所有病例中，30例下肢肿胀缓解，1例减轻。

2.2 随访结果术后3个月时行彩超或静脉顺行造影了解骼静脉通畅程度，30例患者髂静脉均通畅，通畅率为100%，血流顺畅，且下肢静脉肿胀缓解。术后6个月，其中1例患者左侧下肢再次肿胀(患者为单纯球囊扩张病例)，再次造影提示髂静脉再次闭塞(左侧)，给予静脉溶栓后球囊扩张+支架置入，髂静脉通畅率为96.67%；术后12个月，另外1例患者左侧骼静脉内支架血栓形成、闭塞，给予溶栓后，支架内球囊扩张，髂静脉通畅率为93.33%。

3 讨论

对于急性下肢深静脉血栓患者，可采取静脉溶栓、导管接触溶栓、机械血栓清除或外科切开取栓，也可联合应用上述手段，以尽快地清除下肢静脉血栓负荷，同时减少溶栓药物剂量及用药时间，有效利用医疗资源和减少出血不良事件发生[4-6]。如果患者合并髂静脉压迫综合征，治疗上如果仅仅处理下肢静脉血栓，而不恢复髂静脉通畅，那么再次形成血栓的概率很大，因此溶栓后应积极处理好髂静脉狭窄或闭塞，以恢复髂静脉通畅性，使下肢静脉血顺畅回流，减少血栓再次形成的危险因素[4]。

骼静脉压迫综合征属于机械性压迫，内科药物治疗效果差，且易复发；对于髂静脉狭窄程度较轻，无下肢不适症状或下肢症状轻微的患者，可采取抬高患肢、穿弹力袜等措施治疗[7]；对于狭窄较重、下肢静脉回流明显受阻的患者，可采取治疗措施包括传统手术治疗和腔内介入治疗，目前腔内治疗已成为骼静脉压迫综合征的首选方法[8-9]。但是对髂静脉球囊扩张后是否常规置入支架还没形成统一意见，多数学者认为除了单纯骼静脉隔膜，球囊破膜后局部无回缩不需放置支架以外，对于其他压迫因素造成的狭窄或闭塞患者均应在球囊有效扩张后置入支架，这是因为即使髂静脉球囊扩张后血管形态良好，血流顺畅，但后续随着长期的外来压迫刺激会导致髂静脉再次发生狭窄或闭塞[10-11]，导致治疗失败，再次血栓形成。

腔内介入治疗过程需注意以下几点：(1)造影导管通过髂静脉病变部位后应造影确保导管位于下腔静脉内才可球囊扩张，避免盲目球囊扩张导致髂静脉破裂；(2)球囊扩张以后需再次造影确认无静脉破裂等并发症后才考虑支架置入；(3)支架定位以上端为准，支架上端伸入下腔静脉的长度需把控在2～3 mm以内，避免支架过多伸入下腔静脉，否则有可能影响对侧骼静脉血液回流，且支架两端要覆盖病变两端2 mm以上；(4)备选支架直径应比骼总静脉大10%～15%，避免后续因解剖因素或活动过大导致移位；(5)尽量选择静脉专用支架[10，12]。

总之，腔内治疗急性下肢深静脉血栓形成合并髂静脉压迫综合征是一种微创、安全、有效的治疗方法，且近中期效果良好，但长期而言，骼动脉的搏动性压迫是否会造成金属支架疲劳断裂或支架内血栓形成，以及远期通畅率尚需后续进一步研究。