无创呼吸机联合沙美特罗替卡松粉吸入剂在老年AECOPD患者中的应用

吴宇平，刁利霞，邓俊亮

1.新会区中医院葵湖院区综合内科一区，广东江门529100；

2.新会区人民医院感染性疾病科，广东江门529100；

3.新会区人民医院呼吸二区，广东江门529100

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床上常见的呼吸系统疾病，好发于老年人，主要表现为具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和(或)肺气肿，对生活质量有严重影响。在老年人群中，随着身体机能的逐渐降低，罹患COPD后也会进一步增加治疗难度[1-2]。当患者处于急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)时，肺通气、换气功能均会在短时间内出现明显障碍，若得不到及时治疗，极易进展为呼吸衰竭，严重者甚至死亡。沙美特罗替卡松粉吸入剂在扩张支气管、缓解气道炎症上均有一定疗效[3]，而无创呼吸机在改善呼吸道功能方面效果明显[4]。本研究旨在观察老年AECOPD患者应用无创呼吸机联合沙美特罗替卡松粉吸入剂的治疗效果，并探讨其对患者的肺功能和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2019年3月新会区中医院葵湖院区收治的150例老年AECOPD患者作为研究对象，按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组75例。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]的诊断标准，通过胸部影像学检查、心电图检查、动脉血气分析、实验室检查等确诊患者处于疾病加重期；②肺功能分级Ⅱ～Ⅲ级；③年龄60～80岁。排除标准：①合并其余呼吸系统疾病者，例如支气管扩张、支气管炎、支气管哮喘等；②近期接受过上气道或者面部手术者；③合并结核病、心律失常、多脏器功能衰竭者；④近期接受过支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗者；⑤不宜接受无创呼吸机治疗者；⑥合并精神疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。两组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

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1.2 治疗方法两组患者均给予AECOPD常规治疗措施，包括祛痰、解痉、预防感染、保持水电解质平衡等。对照组患者在上述基础上给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(规格50μg：500μg×60吸，厂家：Glaxo Operations UK Limited，国药准字H20140165)治疗，1吸/次，2次/d；观察组患者在对照组的基础上，联合无创呼吸机治疗，仪器选择飞利浦V200型，选择压力支持模式，初始吸气气压设置为8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并维持于16～24 cmH2O，呼气气压设置为3～5 cmH2O，吸氧流量设置为2 L/min，呼吸频率设置为14次/min，维持脉搏血氧饱和度(jiSpO2)在90%～95%，每次时间2 h，2～4次/d。两组均持续治疗14 d，出院后均长期给予沙美特罗替卡松粉吸入剂的维持治疗。

1.3 观察指标与评价方法(1)临床疗效：评价标准参照文献[6]，显效：患者气促、咳嗽、略痰等呼吸道症状明显缓解，双肺喘鸣音减少，病情改善明显；有效：患者气促、咳嗽、略痰等呼吸道症状部分缓解，双肺喘鸣音减少，病情改善一般；无效：未满足上述标准，或病情加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)血气分析指标：治疗前及治疗14 d后，比较两组患者的血气分析指标。血气分析指标检测使用西门子锐速Rapidpoint TM 500型血气分析仪，指标包括动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳(PaCO2)和SpO2。(3)肺功能：治疗前及治疗14 d后，比较两组患者的肺功能情况。肺功能的检测使用德国耶格D-97204型肺功能仪，检测指标包括第一秒最大呼气容积(FEV1)、FEV1/用力肺活量比值(FEV1/FVC)。(4)治疗预后：记录两组患者的住院时间、气管插管率、病死率及治疗6个月后的再入院率，其中气管插管指征参照文献[5]，当患者出现持续性的呼吸衰竭，并有严重酸碱失衡和(或)意识改变等情况时，则接受气管插管机械通气治疗。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较观察组患者的临床治疗总有效率为90.67%，明显高于对照组的76.00%，差异有统计学意义(χ2=5.808，P=0.016＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的血气分析指标比较两组患者治疗前的各项血气分析指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的PaO2、SpO2较治疗前均升高，PaCO2均降低，且观察组PaO2、SpO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的血气分析指标比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的血气分析指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 两组患者治疗前后的肺功能比较两组患者治疗前的各项肺功能指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的FEV1、FEV1/FVC较治疗前均升高，且观察组FEV1、FEV1/FVC明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的肺功能比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的肺功能比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.4 两组患者的治疗预后比较观察组患者的住院时间明显短于对照组，气管插管率、病死率及6个月再入院率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的治疗预后比较[±s，例(%)]

表5 两组患者的治疗预后比较[±s，例(%)]

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3 讨论

COPD的发病率近年来在临床上有着逐年增长的趋势，相关数据显示，在40岁以上的人群中，COPD的发病率已达到9%～10%，且随着年龄的不断增加，发病率也不断升高，严重影响着人们的生活质量[7]。COPD在临床上具有病程长、迁延不愈、易反复发作的特点，而当患者病情处于急性发作期时，临床症状表现及气道阻塞程度会较平时更严重，若得不到及时的控制处理，极易对生命安全造成不良影响。

药物治疗是AECOPD患者的常用手段。沙美特罗替卡松粉吸入剂是一种复方吸入制剂，其主要成分包括β2受体激动剂沙美特罗以及新型的糖皮质激素丙酸氟替卡松，其中沙美特罗对细胞中的腺苷酸活化酶具有激活作用，可促使三磷酸腺苷转变成为环磷酸腺苷，增加细胞内环磷酸腺苷的浓度，降低细胞内钙离子水平，发挥促进支气管平滑肌松弛等作用；丙酸氟替卡松则对多类炎症细胞因子的生成及活化均具有抑制作用，有助于缓解气道炎症；两药相互协同，可共同促进疾病改善[8-9]。但在临床实践中也发现，单独使用药物治疗的总体疗效仍有可提升的空间[10-11]。辅助通气也是AECOPD患者的重要治疗方式，主要目的是改善肺通气功能、缓解呼吸困难症状。无创呼吸机又被称作是持续气道正压通气，是临床上常用的通气方式，其可为患者提供较低的呼气正压和较高的吸气压，从而克服气道压力，改善呼吸肌功能，主要用于治疗心力衰竭、呼吸衰竭等相关疾病，在改善血氧饱和度、血气指标等中效果显著[12]。且和机械通气相比，无创呼吸机具有更好的安全性和舒适性，在减少创伤的同时，也更容易被患者所接受[13-14]。有报道显示，无创通气治疗可改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)及血气指标，治疗成功率高[15]。

本研究结果显示，使用无创呼吸机联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗的患者在血气指标、肺功能的改善程度上明显优于单独使用沙美特罗替卡松粉吸入剂的患者，且联合治疗的患者临床疗效总有效率为90.67%，也高于单独用药患者的76.00%。通过分析是由于无创呼吸机可通过人工增加呼气末正压，对内源性的呼气末正压产生抵抗作用，从而减轻呼气肌做工，缓解呼吸肌疲劳；另一方面，在患者吸气过程中，无创呼吸机的使用可为其提供一定压力，保证适当的通气量，减少耗氧量，积极改善血气分析。并联合沙美特罗替卡松粉吸入剂促进支气管平滑肌松弛、抗炎等作用，两种方式相互协同，进一步改善AECOPD患者病情，提高疗效。本研究结果显示，联合无创呼吸机治疗的患者住院时间明显更短，气管插管率、病死率及6个月再入院率也更低，显示出在积极改善患者肺功能、促进疾病恢复后，更有助于改善短期预后。但本研究也有不足，例如随访时间仅有6个月，今后还需要延长随访时间再次验证本结论。

综上所述，老年AECOPD应用无创呼吸机联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗可明显改善患者的肺功能及血气指标，并缩短住院时间，减少气管插管率、病死率及再入院率，改善预后，值得推广应用。