肺部疾病所致单侧胸腔积液临床特点分析

张庭秀，胡 绳，马李杰，肖贞良

正常情况下，胸膜腔内液体的吸收和滤出处于动态平衡，其内仅含有少量液体，可润滑胸膜，减少肺脏层胸膜与壁层胸膜之间的摩擦。当这种平衡被破坏时可使胸腔产生积液，即胸腔积液。单侧胸腔积液是呼吸系统常见疾病之一，它既可由原发胸膜的疾病导致，也可继发于心、肝、肾、肺、纵隔、脾、结缔组织病以及血液系统等疾病，其中心力衰竭、恶性肿瘤、肺炎和结核所致胸腔积液占所有病例的3∕4[1]。因此，如何早期、高效鉴别肺部疾病所致单侧胸腔积液一直是呼吸科医师临床工作中的难题。本文回顾性分析西部战区总医院2016年12月至2018年12月收治的572例诊断明确的单侧胸腔积液患者临床资料，旨在探讨肺部疾病所致单侧胸腔积液的临床特点，为呼吸科医师临床工作中有效鉴别单侧胸腔积液病因提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集我院2016 年12 月至2018 年12 月收治的572 例诊断明确的单侧胸腔积液患者资料，其中男性375例，女性197例；疾病分类中，结核性胸腔积液238例，肺癌性胸腔积液290例，肺炎性胸腔积液44例；肺炎性胸腔积液中，普通肺炎性胸腔积液33例，脓胸11例。

1.2 纳入和排除标准 结核性胸腔积液病例入组标准参照《呼吸疾病鉴别诊断与治疗学》制订：①临床诊断结核性渗出性胸膜炎患者:符合结核性胸膜炎的临床表现，低热、盗汗、乏力、胸闷，胸水性质为渗出性，正规抗结核治疗后胸腔积液明显吸收或消失；②抗酸染色阳性；③胸膜活检组织符合结核病的诊断；以上标准需满足至少1条。肺癌性胸腔积液入组标准：①影像学检查有肺部肿块影；②胸水细胞沉淀中找到肿瘤细胞或胸膜活检组织病理结果找到肺恶性肿瘤细胞；以上标准均需满足。肺炎性胸腔积液入组标准：①影像学提示肺部感染性病灶；②排除肿瘤、结核、气胸、心力衰竭、手术等其他原因；③抗感染治疗后胸水减少或明显吸收。三组患者排除标准：胸腔积液为双侧或者为漏出液；胸水中未找到肿瘤细胞且抗感染或诊断性抗结核治疗无效；不明原因的胸腔积液。

1.3 病例分组 以出院诊断为依据，将患者分为良性胸腔积液组及恶性胸腔积液组，其中恶性胸腔积液组主要为肺癌性胸腔积液，良性胸腔积液组又分为结核性胸腔积液组、普通肺炎性胸腔积液组及脓胸组。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，不同分类变量之间率的比较采用χ2检验，比率概率采用二项检验，P ≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入组患者一般情况 回顾性收集了572例诊断明确的单侧胸腔积液患者资料，其中男性375例，占比65.56%；民族中以汉族为主，共536例，占比93.7%，入组患者中268例年龄大于或等于60岁，占比81.82%。见表1。

表1 入组患者一般情况

2.2 肺部疾病所致良恶性单侧胸腔积液组患者基线资料比较 本研究共入选572 例患者，其中良性胸腔积液组282 例，平均年龄（44.39±19.69）岁，汉族比例及男性占比依次为90.1%、71.6%；恶性胸腔积液组290例，平均年龄（61.93±11.74）岁，汉族比例及男性占比依次为97.2%、59.7%。统计结果表明，恶性胸腔积液组年龄高于良性胸腔积液组（P=0.000），且汉族比例在恶性组更高（P=0.001），而男性比例良性组高于恶性组（P=0.003）。见表2。

表2 肺部疾病所致良恶性单侧胸腔积液患者基线资料比较

2.3 良性肺部疾病所致单侧胸腔积液组患者基线资料比较 本研究共入选良性胸腔积液患者282 例，其中结核性胸腔积液238 例，肺炎性胸腔积液44 例，包括普通肺炎性胸腔积液33 例，脓胸11 例，结果表明，脓胸组平均年龄高于结核性及普通肺炎性胸腔积液组（P=0.003），而三组间性别及民族差异无统计学意义（P＞0.05)。详见表3。

表3 良性肺部疾病所致单侧胸腔积液中各组患者基线资料比较

2.4 肺部疾病所致良恶性单侧胸腔积液组胸水相关资料比较 对72例患者胸水部位、胸水总蛋白及黏蛋白定性阳性率进行统计分析。结果表明，良性组胸水总蛋白含量及胸水黏蛋白定性试验阳性率均高于恶性组（P=0.000），而两组间胸水部位差异无统计意义（P=0.864）；良性组与恶性组中胸水均好发于右侧，且胸水黏蛋白定性阴性率更高（P=0.000）。见表4。

表4 肺部疾病所致良恶性单侧胸腔积液胸水相关资料比较

2.5 良性肺部疾病所致胸腔积液胸水相关资料比较本研究共入选良性胸腔积液患者282例，其中结核性胸腔积液238 例，肺炎性胸腔积液44 例，包括普通肺炎性胸腔积液33例，脓胸11例。结果表明，与结核性胸腔积液相比，脓胸组胸水总蛋白含量最低（P＜0.05），而结核性及普通肺炎性胸腔积液组中胸水总蛋白含量差异无统计学意义（P ＞0.05）；普通肺炎性胸腔积液组中胸水黏蛋白定性试验阴性率最高，而结核组与脓胸组中黏蛋白定性阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 良性肺部疾病所致单侧胸腔积液胸水相关资料比较

3 讨 论

单侧胸腔积液是呼吸系统常见疾病之一，由于胸腔积液病因复杂，胸腔积液的病因学诊断一直是呼吸科医生临床诊治的关键和难点。相关研究[2-4]表明，单侧胸腔积液病因以感染性及恶性为主，约占胸腔积液患者50%以上，且高龄患者中恶性胸腔积液更为常见。在本研究回顾性收集的西部战区总医院诊断明确的572例单侧胸腔积液患者中，恶性胸腔积液组年龄显著高于良性组，符合老年患者恶性肿瘤高发病率及胸膜转移率高等特点。同时，由于老年患者自身免疫力低下，更容易合并肺部感染，导致肺炎旁胸腔积液[5]。本研究在感染性疾病所致胸腔积液的分析中发现，脓胸组患者年龄显著高于其他感染性疾病组，而结核所致胸腔积液组年龄低于其余组，表明结核性单侧胸腔积液的发病仍以年轻患者居多，结核性胸膜炎仍是我国青年患者胸腔积液的主要病因，这与吴迪等[6]的研究结果相似。

胸膜主要分为脏层胸膜和壁层胸膜，胸膜腔是二者结构上反折形成的封闭腔隙，它与体内其他腔隙相似，为一个潜在的组织间隙，主要由胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔、肺间质和肺脏层循环5部分组成。正常情况下，胸液主要由胸壁体循环系统滤过到胸壁间质并进入胸膜腔，最终经壁层胸膜淋巴管系统引流；生理状态下，胸膜腔内存在少量液体减少两层胸膜间摩擦，且正常胸腔积液中蛋白含量较低；病理情况下，如炎症、肿瘤等任何可导致胸膜渗透性增加的疾病均可导致胸液滤过量明显增加，胸水中蛋白含量增高[7-13]。本研究中，良恶性胸腔积液组中胸水总蛋白含量均明显升高，提示两组患者胸膜渗透性均增加，其中良性组胸水总蛋白含量高于恶性组，可能与恶性肿瘤消耗导致胸腔积液组患者全身营养状况差以及患者处于负氮平衡有关。在良性组胸腔积液蛋白含量分析中，脓胸组胸腔积液中蛋白含量最低，考虑可能与肺脓肿属于高消耗性疾病，患者处于负氮平衡有关[14-15]。在单侧胸腔积液胸水好发部位的统计中，本研究发现良恶性胸腔积液组右侧发生率高于左侧；在感染性单侧胸腔积液胸水部位的统计中，仅结核组胸水好发于右侧，脓胸组组及普通肺炎组胸水部位差异无统计学意义，查阅相关文献，目前无单侧胸腔积液好发于右侧的相关文献报道，结合本研究中患者相关辅助检查资料，推测得出恶性胸腔积液组及结核性胸腔积液组胸水好发于右侧可能与胸腔积液对内脏器官压迫性有关。肺癌所致恶性胸腔积液组患者处于肿瘤晚期，肿瘤细胞已广泛转移至胸膜，且全身营养状况差，结核导致胸腔积液组患者同样由于结核杆菌长期消耗导致全身营养状况差，导致胸腔积液渗出量远远高于淋巴循环引流量，更易产生中量至大量胸腔积液，产生的胸腔积液可使胸腔内压力增高，并压迫心脏影响心功能，导致上腔静脉血液回流受阻，平均毛细血管静水压升高，导致胸壁体循环静水压升高，导致右侧更易产生胸腔积液。

综上所述，胸腔积液常规、生化及影像学资料对肺部疾病导致的单侧胸腔积液病因学诊断具有重要价值。高龄患者单侧胸腔积液需警惕恶性肿瘤及脓胸，青年患者需警惕肺炎及结核感染，恶性肿瘤及脓胸患者在针对原发疾病治疗时需加强全身营养支持治疗。另外，单侧胸腔积液好发于右侧的原因目前国内无相关文献报道，本研究尚不能排除个体差异的影响，后期我们将进一步增加样本量，减少个体差异带来的影响。