慢性化脓性骨髓炎多重耐药菌感染影响因素的Logistic回归分析

谢朝云，熊永发，陈品奇，杨忠玲

慢性化脓性骨髓炎是由于化脓性细菌感染骨膜、骨质、骨髓及其周围组织引起的慢性化脓性炎症，其病原菌较复杂，具有耐药性高、治疗困难、迁延难愈及复发率高等特点[1]，严重影响患者身体健康[2-3]。其中多重耐药菌（multidrug-resistant organism,MDRO）感染是其重要因素之一[4]。MDRO 表现为对抗菌药物三类或三类以上耐药[5]；近年来，病原菌对抗菌药物耐药性明显上升，MDRO检出率明显提升[6]，带来了医疗成本与感染控制难度的增加[7]，以及患者治疗效果与生活质量严重降低和患者的病死率升高[8]。临床上，提前采取有效干预措施，减少MDRO的产生与感染是提高疗效的关键[9]。本研究旨在了解MDRO 感染分布情况，针对慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染相关因素进行分析，尝试掌握慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染内在原因和提出慢性化脓性骨髓炎MDRO 防控关键点，从而为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾调查2012 年4 月至2020 年8 月住院慢性化脓性骨髓炎患者567例，其中男性345例，女性222例，年龄24至57岁，平均年龄（41.48±5.92）岁。

1.2 方法 回顾性调查并逐一记录慢性化脓性骨髓炎患者患者年龄、性别、营养状况、合并症、病程、感染源、Cierny-Mader 分型、复发次数、异物存留、瘘道感染、死骨形成、脓肿形成、手术病灶清除史、住院次数、有无局部灌洗引流史、抗菌药物使用次数、更换抗菌药物种数、联合使用抗菌药物、血清白蛋白、血红蛋白、细菌培养药敏结果和是否检出MDRO 等临床资料，对其MDRO感染影响因素进行单因素与多因素分析。慢性化脓性骨髓炎诊断标准：依照《外科学（第8版）》制定[10]。多重耐药菌判断标准：按照MDRO 定义暂行标准国际专家建议进行判断[11]。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS20.0 软件，计量资料以均数±标准差表示，用t 检验比较，计数资料以百分比或例数表示，用χ2检验比较，具有统计学意义的单因素采用Logistic 分析模型进行多因素回归分析，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MDRO感染率 567例慢性化脓性骨髓炎患者中132例分离出MDRO，感染率23.28%。

2.2 MDRO分布 132例MDRO感染慢性化脓性骨髓炎患者脓液标本中共分离出136株MDRO，4例为2株MDRO 混合感染，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、多重耐药∕泛耐药铜绿假单胞菌（MDR∕PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB），分别占33.82%、30.15%、25.00%、8.82%、2.21%；有2株ESBLs同时为耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）。见表1。

表1 感染MDRO分布与构成比

2.2 慢性化脓性骨髓炎患者MDRO 感染单因素分析进行慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染单因素分析显示，病程（年）、感染源（医源性）、复发次数、异物存留、感染瘘道形成、死骨形成、脓肿形成、住院次数、抗菌药物使用次数、更换抗菌药物种数、联合使用抗菌药物种数等是慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染的危险因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）；病灶清除史与局部灌洗引流史是慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染的保护因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染的相关因素分析

续表2 慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染的相关因素分析

2.3 慢性化脓性骨髓炎患者MDRO 感染影响因素Logisti 回归分析 进行Logistic 回归分析，结果显示：感染源（医源性）、瘘道感染、联合使用抗菌药物种数、更换抗菌药物种数、抗菌药物使用次数是慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染的独立危险因素；病灶清除史是慢性化脓性骨髓炎患者MDRO 感染的独立保护因素。见表3。

表3 Logistic回归分析结果

3 讨 论

本研究对2012年4月至2020年8月期间收治567例的慢性化脓性骨髓炎患者进行回顾性调查，结果发现132 例感染MDRO，MDRO 感染率23.28%，提示MDRO慢性化脓性骨髓炎感染率较高，已成为慢性化脓性骨髓炎治疗的难题之一[12]。本研究显示，132 例MDRO 感染慢性化脓性骨髓炎患者脓液标本中共分离出MDRO136 株，其中4 例为2 株MDRO 混合感染，以MRSA、MRSE 与ESBLs 为主，这与慢性化脓性骨髓炎感染的病原菌特征有关[13]，提示慢性化脓性骨髓炎感染菌耐药已较高，给临床治疗带来较大困难，应给予重视[14]。本研究显示，医源性慢性骨髓炎MDRO感染率明显高于社区获得性慢性化脓性骨髓炎患者，与医院的特殊环境，院内感染与定植的病原菌耐药性和分离率高和MDRO 感染率逐年上升趋势等因素有关[15]；住院患者自身免疫功能较为低下，加上医院环境MDRO定植多，住院次数越多和住院时间越长等因素，院内感染MDRO机会较多[16]。慢性化脓性骨髓炎继发窦道、死骨与脓肿等继发感染灶是其经久不愈的主要诱因[17],部分继发感染灶患者病程长且反复发作，而对异物存留患者而言，病原菌可粘附于异物表面形成生物膜[18]，给临床治疗带来困难[19]，感染瘘道的形成会增加外来感染风险且需反复长期使用抗菌药物，导致感染病原菌多表现为多重耐药性[20]。应用敏感抗菌药物是治疗慢性骨髓炎的重要手段[21]，而慢性化脓性骨髓炎感染细菌的获得性多重耐药主要也是来自敏感病原菌与抗菌药物的接触[22-23]。病程越长，发病频率越高，发病时间越长，使用抗菌药物的次数与时间就越多，MDRO 感染就越多。手术病灶清除与局部灌洗引流是治疗慢性化脓性骨髓炎的主要方法，彻底清除病灶组织，充分灌洗引流，可去除病原菌及坏死组织，消灭死腔，闭合创面，病变区域血供恢复[24]，是治疗慢性骨髓炎的主要手段，为治愈慢性骨髓炎提供适宜环境条件，减少感染复发率[25-26]，同时由于去除了病原菌及坏死组织，可减少抗菌药物使用从而减少诱导病原菌耐药性的产生，是慢性化脓性骨髓炎MDRO感染的保护因素。将以上具有统计学差异的变量带入Logistic回归模型进行分析，结果提示：感染源（医源性）、瘘道感染、联合使用抗菌药物种数、更换抗菌药物种数、抗菌药物使用次数是慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染的独立危险因素；手术病灶清除是慢性化脓性骨髓炎患者MDRO感染的独立保护因素。