成本控制下RBRVS在公立医院绩效考核中的应用探讨

孙秀敏

[摘 要]本文探究了成本控制视角下公立医疗机构绩效考核中以资源为基础的相对价值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）的具体使用。首先，梳理某三甲医疗机构对专业技术人才的绩效管理工作;其次，通过成本控制与绩效考核的双重管理，采取相对公正、公平的评估分配方式;最后，制定一套完整的RBRVS绩效考核机制。结果显示，经过几年的应用实践，该医疗机构经营成本明显下降，医疗费用不合理增长得到严格控制。希望通过本文的分析，能够为医疗机构有效开展绩效考核工作提供参考。

[关键词]成本控制;RBRVS;绩效考核;公立医院

0     引 言

我国公立医疗机构是公益性事业单位，并不以营利为目的。国家实行药品“零加成”等医改政策后，医疗机构收益结构出现明显改变，各大医疗机构均在积极探究新的绩效考核方式，希望既能提高医务工作者的主动性，保障医疗安全和质量，又可以突出医疗机构的公益性。某三甲医疗机构绩效控制中，探究了成本控制视角下的以资源为基础的相对价值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）模式，這种模式经过成本控制与绩效考核的双重管理，设置可量化的、合适的、可调整的评价指标，采取公平、公正的分配方式，把绩效关注点向成本控制、职工作业量与医疗质量倾斜，有效实行绩效考评工作。

1      医疗机构绩效考评的现状

绝大部分公立医院根据“科室月（或季度）能分配绩效薪资总额=[科室月（或季度）总收益-科室月（或季度）总开支]×可配置比例-质控考评奖惩额”的公式进行绩效考核。部门收益包含本部门所有收益、医技部门分成收益、重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）和手术室双向收益;而部门开支包含科室内购买仪器、培训人员花费的资金等;在分配比率方面，不同部门比率不同，有政策倾斜、人为调控两方面的原因;而考评奖惩是质控考核。这种以财务为主导的模式，绩效考评指标和方法缺少公平性，考核机制不完善，科室对成本的控制不严格，加上与其他科室合作内容不详细，不能体现科室间的劳动差别，内部服务业务定价和成本核算方式不合理，平均分配或者人为主观调整分配方式，造成科室间发展不均衡，差别待遇持续扩大，同工不同酬情况明显，削弱了绩效考评的正向激励与导向功能。某三甲医疗机构临床医技部门、财务、医疗、护理、质控、绩效与数据统计等重要部门的工作人员和第三方公司反复探讨，持续优化调查、设计、实行、补充流程，基于成本管理视角制订RBRVS绩效考评计划。

2     医院成本管理计划

2.1   医院成本划分

医院成本主要涉及可控成本、固定成本、混合成本3种。其中，固定成本是与部门医疗服务行为联系不大的成本，是不受业务量变化影响的成本，如房租、固定资本折旧等;可控成本是医务人员提供医疗服务时，形成低值的无法向病人收取费用的成本，在相应范围内随工作量的增减而改变的成本，主要涉及办公设施、办公差旅、卫生物料、化验试剂、仪器耗损与高值耗材等。在医疗机构成本中，既是可控成本又是固定成本的部分，称为混合成本，比如，水电费、员工薪资福利等。

2.2   以部门为核算单元

医疗机构根据自身经营状况，以部门为资金核算单元展开成本归集和分摊，如检验检测项目成本需要临床部门和医技部门分摊，手术仪器耗材成本需要临床部门和手术室分摊。同时，编制成本核算报表，以部门为单元定时对病种成本、业务成本等展开统计、总结分析，并和各部门展开专项交流讨论。不仅需要职工增强节约成本的意识，降低浪费，还要把成本控制融入绩效考评中，对医疗活动核算、可控费用结余与劳动质量展开量化考评，实现医疗机构从单个总体成本控制到以部门为核算单元的责任控制的转变，以减少部门医疗成本。

2.3   医疗项目资金核算

医疗机构应对各个医疗项目展开成本量化分析，区别医院投资成本和职工劳动成本，不仅要考虑卫生耗材、药物、仪器损耗等成本，也要考虑表现职工劳动价值的治疗费用与以服务量计量的成本。帮助员工树立开源节流观念，管理辅助用药和耗材行为，减少部门成本，为部门职工劳动增收创造条件。医务人员在保障医疗质量和安全的基础上，科学检查、用药和诊疗。

2.4   可控成本结余核算

可控成本结余是按照部门成本控制状况，根据“（材料收入-不可收费材料费用）×可收费材料成本/部门执行收入×

计提比率”公式核算。医院根据可收费材料费用和部门执行收入的比例，确定各部门成本管理的目标值，即可控成本率[1]。由于部门员工配比、规模情况、技术操作状况不同，以该部门前两年每床日成本的均值为依据;部门执行收入不涉及药品和耗材的收入;计提比率是医疗机构根据经营状况设置的计提比率。可控成本结余能负能正，如果部门成本管理合理，部门可控成本结余资金可作为绩效配置的一部分，需要医疗机构提供相应的奖励金额。如果部门当月成本超过规定成本的最高值，该部门除承担多余成本外，考核时还要扣除一定比例的金额。

3     成本控制下RBRVS在公立医院绩效考核中的应用效果

某三甲医疗机构从2016年在成本控制视角下实行RBRVS绩效考核机制以来，根据国家卫健委政策规定，持续调整、规范、改进医疗机构各种经营管理方式，控制医疗费用的不合理增长，逐步规范了医疗行为，提高了医院整体管理水平。

3.1   增加医院经营效益

某三甲医疗机构把科室成本控制融入绩效考核机制中，耗材、药物控制、成本结余直接和部门绩效二次分配相结合，各临床医技部门以减少临床服务环节的成本为主，转变了各部门以收付结余核算的被动绩效考评方法[2]。截至2019年，该机构万元收入能耗开支从159.18元降到120.04元，降低了25.03%;百元医疗收益成本由98.6元降到86.02元，降低了12.76%，医院经营成本明显减少，拓宽了劳务类收益的收费空间。

3.2   科学管理医疗费

在成本控制视角下实行RBRVS绩效考核的过程中，医疗机构把医疗控费融入绩效考核中，近年来各种医疗控费指标持续完善，效果逐步凸显。其中，药品收益在医疗收入的占比由41.84%降到27.52%，特别是辅助药品由15.32%降到4.52%;卫生材料收益在医疗收入的占比由27.6%降至15.16%;门诊病人次均费、出院病人次均费、出院病人次均药费增加幅度较前分别降低11.31%、16.3%、19.97%。在减少药品与卫生材料收益的基础上，减轻病人的医药费用压力，提高医疗服务水平。

4     成本控制下公立医院绩效考核应用RBRVS的建议

4.1   医保支付体系改革时期制定成本控制和薪酬机制联动体系

在当前总额预付和按病种付费的环境下，医疗机构应加强成本控制，确保医保基金得到科学配置。RBRVS绩效考核方式的成本管理以医疗业务核算为前提，为成本分析、考评奠定基础;以病种为核算中心，以大数据为支持，按照医疗业务成本分析结论，严格监督与调整医疗运营期间的成本耗费，把成本控制和医务工作者的薪酬相结合，把成本管理责任分配到部门或治疗小组，不仅有利于降低资源消耗，又科学、有效地应用了医保资金[3]。今后，在创新医务工作人员薪酬制度时，公立医院应把疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）融入绩效考核中，根据中国计量认证（China Metrology Accreditation，CMA）计算作业量，不断优化RBRVS绩效考核体系的评估指标，提高治疗效率，进而提高医疗服务质量。

4.2   绩效分配规划阶段要体现医务工作者的劳动价值

医务工作者的绩效分配要突出其劳动价值，劳动费用也要融入薪酬机制中。实行RBRVS绩效考核机制，增强了成本管理、提高了医疗质量，考量了绩效考核中关键绩效指标（Key Performance Indicator，KPI）的优势，把医疗价值彻底表现在劳动强度与技能水平方面。医疗机构在评定医务工作者的劳动价值时，应对各个医疗项目展开分析，深入了解医疗机构投入成本和工作者的劳动贡献量，制定临床工作者的绩效奖金量化评定标准，使医务工作者的绩效奖金和劳动量相匹配[4]。同时，还要遵守医疗服务水平和国家对控费制度的要求，防止医务工作者重量而轻质的行为。坚持以病人为中心的原则，以病人满意度与疾病的转归为指导，关注病人的就医体验，帮助医务工作者提高劳动能力，调动其自主性。

4.3   绩效考核阶段要创建数据化医疗管理和成本数据库

医疗机构创建完整的信息数据库，能及时准确地获取成本信息与临床医疗服务业务的信息，这是成本控制视角下RBRVS绩效考评成功的关键因素。RBRVS绩效考核计划需要有完整的信息平台的支持，需要医疗机构构建完善的医疗业务平台与电子管理信息平台，划分并量化考核指标，完成信息的有效传递。此外，成本控制视角下的RBRVS绩效考评体系构建需要医疗机构展开多次信息数据对比，只有这样，才能保证结果的准确性，加强医疗信息的数据化管理。

主要参考文献

[1]郭雁飞.新医改背景下公立醫院财务预算管理与成本控制问题的探讨[J].财经界，2020（8）：110-111.

[2]黄程.新政府会计制度下公立医院成本核算及控制探讨[J].行政事业资产与财务，2020（6）：81-82.

[3]董雪，郭梦，魏震，等.基于RBRVS和DRGs的医院绩效管理体系建立及运行效果评价[J].中国医院，2019（12）：28-30.

[4]李俊毅，陶红兵，陶帅，等.成本控制下RBRVS在公立医院绩效考核中的应用探讨[J].中国医院管理，2019（10）：46-48，52.