ω-3多不饱和脂肪酸在重型颅脑损伤患者中的临床应用*

郐国虎，蒋 伟

(1.武汉科技大学附属天佑医院神经外科 430064；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科 430030)

神经外科重症治疗常更多专注于手术技术，对患者的消化和营养的规范管理关注相对不够，或把握不足。至今，仍有部分神经外科医师未能正确认识到肠内营养的重要性及其优势，对重型颅脑损伤患者的消化道和营养风险评估欠规范，甚至缺失，这在临床上并非少见[1]。在2016年《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识》明确提到[2]，合理规范的营养支持可以改善患者预后，因此，肠内营养的必要性应该引起广大神经外科医生高度重视。在前期，通过查阅相关文献得出：肠内营养如果添加适宜的辅助添加剂(谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸、微生态制剂及中药制剂)会改善患者营养状态，从而改善临床结局[3]。ω-3多不饱和脂肪酸的使用不仅能减轻手术后患者的炎性反应[4]，包括C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)、白细胞介素-6(interukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等在内的炎症指标明显改善，而且还可以明显改善大脑的功能状态，对神经起到保护作用[5]。本研究的目的在于探讨ω-3多不饱和脂肪酸在重型颅脑损伤患者中的临床应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集在武汉科技大学附属天佑医院住院的100例重型颅脑损伤患者资料。所有患者入院时均符合以下标准[6]：格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)在5～8分，且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)，预计存活时间大于15 d。排除标准：双侧瞳孔散大并固定；复合伤；休克；顽固性低氧血症；长期口服抗凝药者；伤后12 h以上入院；失访病例；存在消化道及严重心肺肾功能障碍者。按照随机数字表分成试验组(肠内营养添加ω-3多不饱和脂肪酸组)及对照组(肠内营养未添加ω-3多不饱和脂肪酸组)各50例，各组在年龄、性别、GCS评分、手术例数等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者在入院当天即留置胃空肠营养管，根据专家共识意见[2]：按照25 kal·kg-1·d-1标准计算患者基本需要量。喂养时机：留置胃管后于24～48 h内开始营养支持。喂养方法[2]：各组均采用肠内营养混悬液(雅培制药有限公司,注册证号H20050453)首次予以30 mL/h经专用胃肠营养泵持续泵入，次日改为80 mL/h泵入，第3天改为100 mL/h泵入。治疗期间每4小时或每次中断输注给药期间用30 mL温水冲管。能量不足部分予以肠外营养提供；试验组在肠内营养基础上予以ω-3鱼油脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH,进口药品注册号H20140951)100 mL静脉滴注。对照组加用相同热卡的脂肪乳剂英脱利匹特(华瑞制药有限公司，国药准字H1999473)静脉滴注，持续2周。

1.3 观察指标

营养支持干预后第1、3、7、14天早晨7：00空腹抽取外周静脉血5 mL，利用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒(美国Sigma公司)检测血清CRP、IL-6、TNF-α水平；采用西门子1800 生化分析仪检测血清清蛋白、前清蛋白水平并评估 GCS 评分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 血清生化指标

2.1.1血清清蛋白水平

两组经过治疗后，对照组血清清蛋白在营养支持干预第1天为(31.51±4.22)g/L，第7天上升为(33.27±3.54)g/L，第14天上升为(34.51±3.81)g/L。第7天与第1天比较，差异有统计学意义(t=2.26,P<0.05)；第14天与第1天比较，差异有统计学意义(t=3.73,P<0.01)。试验组血清清蛋白在第1天血清蛋白为(30.33±4.05)g/L，第7天上升为(33.61±3.88)g/L，第14天上升为(35.21±3.78)g/L。第7天与第1天比较，差异有统计学意义(t=4.13,P<0.01)；第14天与第1天比较，差异有统计学意义(t=6.23,P<0.01)。对照组与试验组各时点血清清蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.1.2血清前清蛋白水平

两组经过治疗后，对照组血清前清蛋白在营养支持干预第1天为(157.32±11.23)mg/L，第14天上升为(178.87±23.56)mg/L。第14天与第1天比较，差异有统计学意义(t=5.84,P<0.01)。试验组血清前清蛋白在营养支持干预第1天血清蛋白为(158.72±12.45)mg/L，第14天上升为(180.38±22.51)mg/L。第14天与第1天比较，差异有统计学意义(t=5.95,P<0.01)。对照组与试验组各时间血清前清蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者生化指标比较

2.2 炎症指标

两组患者的 CRP 均有下降，各组营养支持干预第3、7、14天分别与第1天比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；在第3、7、14天，试验组与对照组比较，差异也均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的IL-6均有下降，各组营养支持干预第3、7、14天分别与第1天比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；在第3、7、14天，试验组与对照组比较，差异也均有统计学意义(P<0.01)。两组患者的TNF-α均有下降，对照组中营养支持干预第3、7、14天分别与第1天比较，第3天差异无统计学意义(P>0.05)，第7天及14天差异有统计学意义(P<0.01)，试验组营养支持干预第3、7、14天分别与第1天比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；在第3、7、14天，试验组与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者炎症指标比较

2.3 GCS 评分

治疗前对照组患者 GCS 评分为(6.3±1.4)分，试验组患者为(6.5±1.5)分;营养支持干预第7天对照组患者GCS评分为(8.5±2.1)分，试验组患者为(8.6±2.2)分;营养支持干预14天对照组患者GCS评分为(9.5±2.3)分，试验组患者为(10.4±2.1)分。营养支持干预7天两组患者GCS评分与治疗前比较，差异有统计学意义(t=6.16、0.441，P<0.05)；对照组与试验组GCS评分比较，差异无统计学意义(t=0.93，P>0.05)。营养支持干预14天两组患者GCS评分与治疗前比较，差异有统计学意义(t=6.32、6.79，P<0.05)；对照组与试验组GCS评分比较，差异有统计学意义(t=2.04，P<0.05)。

3 讨 论

临床中经常遇到各种创伤导致的中枢神经系统损伤，而颅脑外伤是一个重大的公共卫生问题，是45岁以下人群死亡和致残的主要原因[7]。虽然目前重型颅脑损伤患者生存率明显提高，但是还没有更好的药物来治愈此类患者。该类患者良好预后完全依赖于各个环节合理治疗方案的实施，从急诊室、监护室、手术室及术后管理等方面的处理，贯穿始终，上述环节对于患者神经功能恢复缺一不可，而营养支持就是其中非常关键的一个环节[8]。目前诸多研究报道[9-10]，积极合理的营养支持，不仅可以减轻患者继发性脑损伤及全身各器官并发症，还可以降低伤后致死率，改善患者预后。

本研究中，对照组与试验组通过肠内营养的实施，血清清蛋白及血清前清蛋白水平均呈上升趋势，对照组中血清清蛋白在营养支持干预第7、14天与第1天比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),血清前清蛋白在营养支持干预第14天与第1天比较，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组中血清前清蛋白在营养支持干预第14天与第1天比较，差异有统计学意义(t=5.95,P<0.01)。因为血清清蛋白及血清前清蛋白水平常作为评估营养不良的指标[2]，故本研究提示肠内营养制剂可以改善患者的营养状态。另外，两组患者CRP、IL-6、TNF-α经治疗后均有所下降，营养支持干预第14天与第1天比较，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异也有统计学意义(P<0.05)，且在营养支持干预14天时，试验组GCS评分优于对照组，差异也有统计学意义(P<0.05)。本研究提示，肠内营养改善患者营养状态后，能够抑制机体的炎性反应，从而改善患者预后。对于添加了ω-3多不饱和脂肪酸的试验组患者，其抑制机体炎性反应作用更明显(P<0.05)，同时更有利于改善患者预后。肠内营养的作用机制可能为[11]：通过降低肠黏膜通透性阻止肠黏膜萎缩，增加肠道菌群的运动、增加肠系膜血流供应等改善肠黏膜屏障功能，维持免疫平衡状态，保护肠道有益的菌群，阻止全身炎性反应综合征和多器官功能障碍的发生和发展。ω-3多不饱和脂肪酸可取代细胞膜磷脂中ω-6脂肪酸，减少前列腺素、白细胞三烯的形成，从而降低促炎因子的产生，降低超敏反应，增强机体的免疫功能，减少内毒素移位等[3，12]。另有动物实验研究表明[13-14]，ω-3多不饱和脂肪酸可以通过调节HMGB1核易位和分泌及HMGB1介导的TLR4 /NF-κB信号通路的激活来抑制TBI诱导的小胶质细胞激活和随后的炎性反应，从而导致神经保护作用。所以，对于试验组患者，以上机制可解释添加了ω-3多不饱和脂肪酸后患者机体炎性反应被抑制的作用更明显，同时在营养支持干预第14天时，试验组GCS评分要优于对照组(P<0.05)，提示大脑功能有相对更好的恢复态势。但是另有研究认为[3,15]，ω-3多不饱和脂肪酸可能会降低高脂血症、动脉粥样硬化、炎症性疾病的风险，但是对于长期口服抗凝药的颅脑损伤患者，ω-3多不饱和脂肪酸可能会增加不可逆凝血功能障碍及出血的发生概率。

综上所述，对于重型颅脑损伤患者，需要重视肠内营养的重要性，提倡早期合理予以营养支持。同时，本研究提示联合应用ω-3多不饱和脂肪酸于重型颅脑损伤的治疗，不仅可以改善患者的营养状况，减轻患者的炎性反应，且对于改善患者预后可能具有积极作用。但是，本研究样本量较小，其远期疗效还需要进一步探讨，相关深入的作用机制有待进一步研究阐明。