超声监护下产程的进展各项指标变化及其对剖宫产术适应症的探讨评价*

徐颖娴，侯成文，黄小凤

（深圳市宝安区松岗人民医院 产科，广东 深圳 518000）

医生或助产人员进行阴道指检法评估先露最低点、胎方位和宫颈扩张大小是当前实际操作中评价产程进展的主要方法，但该方法依赖于医护人员的临床经验和主观评价。阴道指检会使孕妇产生疼痛或不适，孕妇的配合情况和情绪反应均会影响评估结果，恐惧或抗拒情绪增加了难产的可能性，会提高剖宫产术率［1］。传统超声监测产程图对胎儿位置和母体宫口的扩张程度进行检测，正常产妇的胎头下降距离可重复性高，与阴道检查结果具有良好的相关性［2］。田雪叶等［3］对48 位孕妇进行超声监测，研究表明第二产程进展中胎头下降距离和产程进展角是产程进展程度评价的可靠指标，本研究通过对孕妇进行超声监护，评价产程进展的各项指标变化及其对剖宫产术诊断的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年1 月在深圳市宝安区松岗人民医院分娩的100 例孕妇作为研究对象。其中，年龄23～33 岁，平均（24.68±5.77）岁；正常分娩68 例，剖宫产术32 例。纳入标准：①孕妇能够配合研究；②均为单胎妊娠；③年龄23～33 岁。排除标准：①多胎或双胎妊娠；②羊水过少的产妇；③合并精神疾病；④合并高血压、妊娠糖尿病和心、肺、肝、肾等器官严重功能障碍；⑤合并恶性肿瘤、严重感染等疾病。本研究通过医院伦理委员会批准，孕妇及家属对研究内容知悉并签署知情同意书。

1.2 方法

收集孕妇的年龄、身高、体重、孕周及分娩史等一般资料，根据《新产程标准及处理的专家共识》［4］进行产程划分及观察处理，评估产妇心率、血压、体温、胎心、宫口扩张大小、胎方位、胎头先露最低点与坐骨棘位置关系、产程时间及有无宫颈水肿等指标。由经验丰富的医师进行判断进展情况，协助提供干预及确定分娩方式。

使用二维Mindray 笔记本超声（深圳迈瑞生物医疗电子有限公司）经腹部联合经会阴超声进行检查。产妇仰卧，将3D 探头（3.5～5.0 MHz）放置于耻骨联合会阴部位，取矢状切面，2D 模式显示直肠、阴道、尿道声像图，随后调整至3D 模式，拍摄并保存横、冠、矢三切面的图像，脱机使用内置软件计算。胎方位根据胎儿的小脑位置、脑中线、眼眶、鼻骨的方位综合判断，枕前位为脑中线位于骨盆入口面的斜径，胎儿脊柱和小脑在前方，反之为枕后位；枕横位为脑中线位于骨盆入口横径，鼻位、眼眶位于一侧。根据2D 和3D影像数据测定产程进展角、胎头与会阴距离、胎头方向角。

操作由具有丰富临床经验的医师分别完成，潜伏期每4 h 评估1 次，活跃期每2 h 评估1 次，第二产程每1 h 评估1 次。生产过程中产妇出现血氧含量降低、胎位不正、胎儿心率过高或过低、产道异常、先兆子宫破裂、产力异常或产程过长（第一产程>12 h，第二产程>1 h）等情况，则实施剖宫产分娩；经阴道分娩为正常分娩。比较传统方法和超声监测下产妇的宫口扩张大小、胎方位准确率的差异，分析产程进展角、胎头下降距离和胎头方向角对不同分娩结局的诊断价值。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声监护和传统阴道指检下胎方位准确率和宫口扩张大小比较

超声监护下第一和第二产程的胎方位准确率高于传统阴道指检，差异有统计学意义（P<0.05）。超声监护与传统阴道指检第一和第二产程孕妇的宫口扩张大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 超声监护和传统阴道指检下胎方位准确率和宫口扩张大小比较

超声检查的产程进展角与传统指检的头先露最低点位置显示出线性相关关系，y=9.32x+103.64（R2=0.871,P<0.05）；超声检查的胎头下降距离与传统指检的头先露最低点位置显示出线性相关关系，y=2.37x-0.74（R2=0.657,P<0.05）。

2.2 产程进展角、胎头方向角及胎头下降距离对剖宫产术的诊断价值

对超声监测的产程进展角、胎头下降距离及胎头方向角与剖宫产术的关系进行受试者工作曲线（ROC）分析，结果见表2。

表2 产程进展角、胎头方向角及胎头下降距离与剖宫产术的诊断价值

3 讨论

分娩过程中母体和胎儿的状态是动态发展的，传统产前评估方法有估计胎儿体重、骨盆鉴定等。生产过程中通过传统内诊的方法进行产程评估，观察并做出临床判断及干预，但其主观性较强、误判可能性高。有研究显示，第一产程通过内诊评估的胎方位准确率仅为31.5%，第二产程约达67.0%，超声检查在助产操作过程中显示出重要的临床价值［5］。此外，传统内诊评估需进行多次肛门或阴道指检，其侵袭性操作增加了产妇感染的风险，陈静等［6］研究显示，阴道检测组孕妇的依从性、预测难产的准确度和产褥病的发生情况显著高于会阴超声检查组产妇。本研究显示，超声监护下第一和第二产程产妇的胎方位诊断准确率显著高于传统指检，与前面的报道相一致［7］。

超声检查能够进行精确定位，以胎头下降距离、宫口扩张大小等精确指标，判断产程进展和胎儿方位，排除前羊膜囊、产瘤等因素干扰，显示出良好的客观性和精确度。国外很多国家已将超声检查应用于产科产程监测［8］。宫颈扩张常被用来评估产程进展，与胎头位置相关。产程进展角指的是耻骨联合长轴和胎头最低点与耻骨联合下缘所做切线的夹角，在临床常被用于评价产程进展。胎头下降距离为胎头最低点至长轴与耻骨联合下缘垂线的垂直距离，可准确表示胎头位置，ARTHUIS 等［9］报道显示，>50%孕妇产程进展角为110°时，胎头下降至坐骨棘水平。胎头方向角为胎头长径和耻骨联合长轴与耻骨联合下缘垂线的夹角，此角度越大越有利于自然分娩［10］。

有研究显示，阴道指检的宫颈扩张大小较超声检查的数据约大10 mm［11］。本研究结果显示。超声监护下第一和第二产程宫颈扩张大小比较无差异，产程进展角和胎头下降距离与头先露最低点呈正相关关系，提示超声检查可用于产程监测的客观评价。ROC 曲线分析的结果显示，产程进展角、胎头下降距离和胎头方向角对剖宫产术显示出良好的预测效果，产程进展角在124.5°的特异性和敏感性分别为90.63% 和93.75%，胎头下降距离为39.6 mm 的特异性和敏感性分别为87.50%和90.63%，胎头方向角为104.9°的特异性和敏感性分别为84.38% 和81.25%，当上述指标低于临界值时，孕妇剖宫产术的发生率升高。安园园等［12］研究显示，产妇产程进展角>125.5°，胎头下降距离>39.5 mm 时经阴道分娩分概率更高，与本研究结果一致，可见超声监护能够为临床提供准确便捷的产程监护指标。

综上所述，超声监护能够准确判断胎方位和宫口扩张大小，产程进展角、胎头下降距离和胎头方向角对剖宫产术显示出良好的预测效果，其产程进展指标能够为分娩干预和临床处理提供客观的参考数据，值得在临床普及推广。