肩周肌群训练联合发散式冲击波治疗肩峰下撞击综合征临床疗效

吴志峰，路 莹，唐子滨，曹 雷，齐 冰，王 哲

武警吉林省总队医院 1.康复医学与理疗科；2.卫勤处，吉林 长春 130052；3.吉林省人民医院 康复医学诊治中心，吉林 长春 130012

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是肩部疼痛的常见原因之一[1]。多种病因常共存于SIS患者，如肩峰形态[2]，盂肱关节活动过度和盂肱关节不稳定[3]，盂肱关节囊挛缩和肩袖病变[4]。外部压力肩袖与肩峰长期摩擦会导致肩袖损伤[5-6]，另一方面，肩袖受损后会导致肱骨头向上移位，产生撞击征[7-8]。SIS早期以保守治疗为主，包括锻炼、糖皮质激素注射、口服非甾体抗炎药等。目前，冲击波已被广泛应用于各种肌肉骨骼系统疾病，包括肌腱病、钙化性肌腱炎等[9-10]。然而，关于肩周肌群训练联合发散式冲击波治疗SIS的研究少见报道。本研究旨在探讨肩周肌群训练联合发散式冲击波治疗SIS的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年2月至2019年7月于武警吉林省总队医院就诊的107例SIS患者为研究对象。按随机数字表法将所有患者随机分为联合组(n=54)与训练组(n=53)。训练组中，男性25例，女性28例；平均年龄(44.15±5.34)岁；平均病程(8.43±0.87)个月；Neer分期Ⅰ期26例，Ⅱ期27例；患侧左侧21例，右侧32例。联合组中，男性24例，女性30例；平均年龄(46.23±4.59)岁；平均病程(7.27±0.64)个月；Neer分期Ⅰ期29例，Ⅱ期25例；患侧左侧24例，右侧30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合以下中3项及以上：Neer征阳性；Hawkins-Kennedy征阳性；肩峰前侧或外侧压痛；肩外旋抗阻试验阳性；疼痛弧试验阳性。(2)处于Neer分期Ⅰ或Ⅱ期。(3)3个月内未接受过关节腔注射、冲击波、超声、小针刀等治疗。排除标准：(1)患侧肩关节外伤史。(2)核磁共振提示肩袖撕裂。(3)双肩痛。(4)患侧肩关节手术史。(5)合并严重心脑血管及恶性肿瘤疾病。(6)合并同侧上肢周围神经损伤。(7)合并类风湿疾病。(8)处于妊娠期或哺乳期。(9)伴有精神类疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 训练组 训练组给予肩周肌群功能训练，根据Turgut等[10]描述的方案，包括肩胛骨稳定性训练及肩袖力量训练。所有训练均使用Thera-Band渐进式弹力带，每次训练结束后不可从事剧烈活动，所有动作以患者耐受为度。每个动作每组20次，每次3组，每2 d进行1次，共训练4周。

1.3.2 联合组 联合组在训练组的基础上使用瑞士STORZ发散式冲击波治疗仪治疗，每次根据查体结果选择3～5个压痛点，以压痛点为中心向周围扩散，参数如下：频率8～12 Hz，总冲击次数2 000次，压力2.5～4.0 Bar。根据患者耐受情况在此区间调节，每周治疗1次，持续4周。

1.4 观察指标 治疗前及治疗后4、12周对所有患者进行随访。比较两组患者Constan-Murley肩关节功能(the Constant-Murley shoulder assessment，CMS)评分：总分100分，包括疼痛、日常活动、关节活动度、肌力4个子量表组成，疼痛评分最高为15分，肌力为25分，日常活动为20分，关节活动度为40分，分值越高表示肩关节功能越好。疼痛视觉模拟(vasual analogue scale，VAS)评分为0～10分，分数越高代表疼痛程度越高。

2 结果

2.1 两组患者CMS评分比较 两组患者治疗后4、12周的CMS疼痛评分、日常活动评分、关节活动度评分、肌力评分及总分均明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组治疗后4、12周疼痛评分、日常活动评分、总评分均显著高于训练组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者CMS评分比较评分/分)

2.2 两组患者VAS评分比较 治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后4、12周联合组VAS评分均显著低于训练组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者CMS评分比较评分/分)

3 讨论

SIS发生有外因和内因两种。Neer[11]提出了一种肩袖病变导致的外在机制，即肩峰前上角和肱骨大结节对肩袖及其他组织的挤压。当手臂完全外旋、外展和伸展时，岗上肌肌腱关节侧后部分受肱骨头及肩峰的挤压[12]，久之出现肩峰下、肌腱退变。不同于Neer所提出的外在机制，Codman等[13]提出了一种内在机制，即肩袖肌腱的退变，过度拉伸及剪切造成肩袖力量下降，进而引起SIS。

SIS的Ⅰ、Ⅱ期应以保守治疗为主，常用非甾体类抗炎药、糖皮质激素注射及物理疗法等治疗，当疗效欠佳或伴有肩袖撕裂，常需要手术干预。肩关节由于其活动度大、稳定性低，加强肩周肌群的肌力尤其重要 。Mulligan等[14]研究发现，肩周肌群训练可缓解疼痛，改善肩关节的功能。冲击波疗法已在临床得到了广泛的应用[15]，冲击波的刺激可降低疼痛感受器敏感性，达到减轻局部疼痛的目的[16]，也可刺激血管内皮细胞增殖，促进肌腱及周围组织的修复。本研究中，两组患者治疗后4、12周CMS各项评分均优于治疗前，提示单纯应用肩周肌群锻炼或联合应用冲击波与锻炼，短期均能取得满意疗效。联合组治疗后4、12周的疼痛评分优于训练组，提示联合运用冲击波与锻炼更有利于消除疼痛，恢复日常活动。

综上所述，肩周肌群训练联合发散式冲击波对于处于Neer分型Ⅰ型及Ⅱ型的SIS患者具有满意的短期疗效，具有一定的临床应用价值。