临床药师对老年肾周脓肿患者的药学监护

闫成 刘婷婷 薛倩

摘 要 目的：通过对临床药师参与的1例老年肾周脓肿患者的治疗过程进行回顾性分析，分享肾周脓肿患者的药物治疗经验。方法与结果：临床药师积极参与抗感染方案的制定与调整，密切监测患者临床症状、炎性指标的变化，监测药物不良反应，对患者维持血糖稳定、纠正低白蛋白血症提出合理化建议，治疗效果好，患者出院。结论：肾周脓肿起病急，病情重，临床药师应结合患者情况，提供个体化药学服务，促进患者康复。

关键词 肾周脓肿 抗感染治疗 药学监护

中图分类号：R692.9 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）05-0053-04

Pharmaceutical care of clinical pharmacist for patients with perirenal abscess

YAN Cheng*， LIU Tingting， XUE Qian

（Department of Pharmacy， PLA Bethune International Peace Hospital， Shijiazhuang 050082， China）

ABSTRACT Objective： To retrospectively analyze the pharmaceutical care for an elderly patient with perirenal abscess and shared its drug treatment experience. Methods & Results： Clinical pharmacists actively participated in the formulation and adjustment of anti-infection scheme， closely monitored the changes of clinical symptoms and inflammatory indexes， paid attention to the adverse drug reactions and put forward reasonable suggestions for maintaining blood glucose stability and correcting hypoalbuminemia. The treatment effect was good and the patient was discharged. Conclusion： The onset of perirenal abscess is acute and severe. Clinical pharmacists should provide individualized pharmaceutical care according to the patients condition to promote the recovery of patients.

KEY WORDS perirenal abscess； anti-infective treatment； pharmaceutical care

肾周脓肿是由于肾包膜与肾周筋膜之间的脂肪组织化脓性感染而形成，本病起病隐袭，症状不典型，病因复杂，诊断与治疗困难，有着较高的病死率[1]。老年患者由于基础病多、体质差、器官功能生理性减退等原因，发生肾周脓肿等严重感染时，如何正确、合理使用抗菌药物，维持血糖、营养状况稳定，直接关系到患者的预后[2-3]。本文就1例老年肾周脓肿患者治疗的药学实践，探讨临床药师在实际工作中，如何根据疾病特点及患者状况有针对性地提供药学服务，为今后临床药师参与此类病例的药学监护提供参考。

1 病例概况

患者女性，65岁，体重55 kg。因“右腰痛伴发热7 d”于2020年6月19日入院。患者于6月12日无明显诱因出现右腰痛，为胀痛，伴发热，体温最高39 ℃。当地就诊，给予“头孢呋辛”联合“左氧氟沙星”抗感染治疗3 d，效果差。进一步某院就诊，行CT检查示右肾周脓肿，给予“哌拉西林他唑巴坦”治疗4 d，腰痛较前加重，发热无好转，遂就诊我院。门诊查血常规示WBC 16.76×109/L，N% 79.4%，以“右肾周脓肿”收入院。患者自发病以来精神可，饮食差，二便正常，体重无明显变化。患者有2型糖尿病病史10余年，平日口服“二甲双胍”，未监测血糖。入院查体：体温37.3 ℃，心率78次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg。神清，精神可，两肺听诊未闻及干湿啰音，右肾区叩痛阳性。入院诊断：右肾周脓肿，2型糖尿病。

2 药学监护实践

6月19日，接诊医师经验性给予注射用头孢唑肟钠3 g，ivgtt抗感染治疗。晚22：00患者出现高热寒战，体温高达40 ℃，血氧饱和度降至60%，血压降至112/61 mmHg，急查血常规示：WBC 24.3×109/L，N% 90.2%，PCT 0.17 ng/ml。值班医师电话联系临床药师，药师认为，患者老年女性，院外应用多种抗菌药物治疗效果欠佳，目前出现感染性休克，建议升级抗菌药物为注射用比阿培南，0.3 g，q12h，ivgtt，医师采纳。6月20日，患者体温最高38.4 ℃，应用柴胡注射液等退热药物后体温可降至正常。查血示WBC 23.14×109/L，N% 87.3%， PCT 5.61 ng/ml，尿常规示WBC 36.8/ml，每高倍视野（HPF）6.62，遂补充诊断为泌尿系感染。6月22日，患者体温最高37.9 ℃，右肾叩痛阳性，较前无明显好转，查血示WBC 14.66×109/L，N% 79.4%， PCT 1.48 ng/ml。患者双肾、输尿管、膀胱CT检查示右肾周脓肿伴被膜下积液，与右侧腰大肌黏连，右侧肾盂轻度扩张积水。6月25日，患者体温较前下降，最高37.3 ℃，右肾区叩痛较前减轻，查血示WBC 9.97×109/L，N% 83.4%，PCT 0.2 ng/ml。尿常规正常。6月27日，患者精神差，体温最高38.9 ℃，较前升高，临床药师认为，患者体温较前有所反弹，住院期间送检多次血培养均为阴性。根据6月24日尿培养示有对氨基糖苷类高水平耐药（high level aminoglycoside resistance，HLAR）的屎肠球菌（对万古霉素敏感），不除外与耐药阳性球菌感染有关，建议加用注射用盐酸去甲万古霉素0.8 g，q12h，ivgtt，并建议医师积极行脓肿穿刺引流。6月29日，患者行超声引导下肾周穿刺引流术（右肾），术中可见淡血性脓液引出，约100 ml，引流通畅。7月1日，患者体温波动于37 ℃左右，右腰痛较前明显缓解，右肾区无明显叩痛，右肾周引流管引出淡血性液10 ml，给予生理盐水灌洗。医师询问可否在生理盐水中加入抗菌药物，药师认为，局部应用抗菌药物的有效性及安全性尚不明确，故不建议应用此方案。患者当日查血示WBC 6.66×109/L，N% 67.2%，药师建议停用注射用比阿培南，醫师采纳。7月3日，患者复查CT示右肾包膜下积液引流术后，右侧肾盂、输尿管轻度扩张积水，伴肾周、输尿管周围炎性改变。7月6日，患者体温正常，右肾周引流管在位，引出淡血性液2 ml，逐停去甲万古霉素。7月10日，患者无发热，双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛。7月15日，患者出院。

3 讨论

3.1 肾周脓肿的诊治

肾周脓肿临床处理棘手，且易误诊[4]。当患者突然起病，伴发热、肾区叩痛和肌紧张，尿中白细胞增多，应考虑本病可能。患者症状一般持续5日以上，治疗措施包括抗感染、穿刺引流、外科手术等[4-5]。疾病初期，有效的抗感染治疗对于病情的控制及预后非常重要。该患者6月12日起病，体温高，症状典型，经腹部CT检查诊断明确。院外抗感染治疗7 d，疗效欠佳，入我院当日即出现感染性休克，临床药师及时调整了用药方案，对患者病情的快速控制起到了积极作用。6月27日，患者病情出现反复，药师认为原因可能是由于抗菌药物对细菌造成的选择性压力，致病菌出现了变化，需要调整用药方案；也可能是单用抗菌药物疗效有限，须行脓肿穿刺引流或手术干预。肾周脓肿的脓腔引流与清洗对控制感染扩散、防止脓腔破溃至膈肌、髂窝有积极作用，改善全身症状效果明显[5]。在药师的建议下，医师调整了患者抗菌药物治疗方案，并于6月29日进行了脓肿穿刺引流术，对患者的康复起到了积极作用。该病例提示药师应充分考虑临床实际，锻炼临床思维，对于脓肿、包裹性积液等局限性感染，必要的引流措施可能比抗菌药物治疗更加有效。

3.2 比阿培南的药学监护

肾周脓肿患者病情急，在细菌培养结果出来之前，宜开始应用针对最可能的致病菌（大肠埃希菌、变形杆菌、葡萄球菌）的抗菌药物治疗，此后可根据临床反应及药敏试验作适当调整[6]。该患者入我院后即出现感染性休克，没有可参考的病原学依据。临床药师分析，目前大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌是产超广谱b-内酰胺酶的代表菌，文献报道其对头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药耐药率高，但对哌拉西林他唑巴坦的耐药率在10%以下，对碳青酶烯类抗菌药物敏感率为100%[7-8]。一般来说，哌拉西林他唑巴坦对于尿路感染应有较好的治疗效果，但该患者院外应用本品4 d，效果不佳，高度怀疑为多重耐药的肠杆菌科细菌感染，故药师建议应用碳青酶烯类抗菌药物治疗。相较于美罗培南与亚胺培南西司他丁，比阿培南对 G+球菌比美罗培南稍强，对大部分G-杆菌略强于亚胺培南，且对老年患者安全性高、耐受性好[9]；另一方面，我院无亚胺培南西司他丁，美罗培南价格较贵，每日用药价格约为比阿培南的4倍，故药师建议患者应用比阿培南。比阿培南的成人常规剂量为0.3 g，q12h，一日最大剂量为1.2 g。6月19日，在未见患者肌酐、尿素等评估肾功能指标的情况下，考虑患者高龄，药师建议其应用常规剂量。有研究显示，对于重症监护患者肠杆菌科细菌感染，延长比阿培南的静脉滴注时间可提高抗菌效果[10]，故药师建议对该患者每次滴注1 h以上。在患者用药期间，药师密切关注疗效及药物反应。6月20日至6月25日，患者病情明显改善，提示治疗有效。

3.3 去甲万古霉素的药学监护

《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》推荐（去甲）万古霉素为G+球菌致复杂尿路感染的一线用药[11]。该患者6月27日出现了病情反复，尿培养示有HLAR屎肠球菌，对万古霉素敏感，故药师建议应用（去甲）万古霉素。本品的不良反应主要有皮疹、听力损害、肾功能损害等。老年患者药物清除能力降低，更易出现不良反应。药师计算该患者的肌酐清除率为98.27 ml/min，考虑患者病情重，故建议采用常规剂量，并嘱医师0.8 g本品需加入250 ml生理盐水中，静脉滴注1 h以上，监测尿量及肾功能。患者于6月29日行肾周穿刺引流术，病情逐渐好转。7月1日查血示肌酐40 mmol/L（肌酐清除率为107.69 ml/min），提示肾功能正常。医师询问去甲万古霉素的疗程，药师认为，抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用药至体温正常、症狀消退后72～96 h。患者6月27日开始应用本品，病情逐步改善，7月6日体温正常已达72 h，可考虑停药。另一方面，有研究显示万古霉素疗程超过1周时，肾毒性的发生率从6%增加到21%[12-13]。患者为老年女性，为避免万古霉素相关肾毒性，药师建议停用去甲万古霉素。后患者病情未有反复。

3.4 高血糖的药学监护

高血糖会降低免疫反应、延迟伤口愈合[14-15]。有研究证实，其是影响危重症患者住院时间和死亡事件的独立危险因素[16]。该患者罹患糖尿病，6月19日午餐后2 h血糖为14.3 mmol/L，提示血糖控制不佳，当夜即出现感染性休克。6月20日，药师与医师协商制定患者血糖控制方案。《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》指出，住院患者高血糖管理的一般标准为空腹血糖6～8 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L[17]。相较于口服降糖药，胰岛素具有起效快、作用确切、便于调整剂量等优点，对于合并感染、围术期的高血糖患者是首选[18]。经与医师协商确定，该患者的血糖管理方案为：重组人胰岛素注射液8 IU，tid，三餐前20 min注射；精蛋白重组人胰岛素注射液8 IU，qn（22：00）。药师指导患者及家属胰岛素的使用方法，如注射部位的选择、进针的角度等，并关注有无过敏、低血糖等不良反应。患者6月21日至6月25日的空腹血糖为（6.44±0.44）mmol/L，餐后2 h血糖为（8.59±2.19）mmol/L，基本达标，住院期间未出现低血糖反应。

3.5 低白蛋白血症的药学监护

营养状态是影响感染患者预后的重要因素。血清白蛋白水平是多种重症疾病中预后和治疗反应的独立预测因子，低血清白蛋白水平与临床预后中较低的生存率密切相关[18-19]。患者6月20日查血示白蛋白24 g/L，提示低白蛋白血症，药师嘱家属为患者准备牛奶、鸡蛋等高蛋白食物，并帮助其顺时针按摩腹部，促进胃肠蠕动。患者既往口服降糖药二甲双胍胃肠道不良反应大，影响食欲，经药师建议停用，改为胰岛素控制血糖。6月27日，患者病情出现反复，查血示白蛋白23 g/L，较前不升反降，提示饮食补充效果不佳，故建议医师为患者输注人血白蛋白注射液快速纠正低白蛋白情况，并为手术做积极准备。6月29日患者行脓肿穿刺引流术，手术创面渗出及分解代谢增加均会导致白蛋白的进一步流失。在药师的建议下，患者通过多次输注人血白蛋白注射液，于7月1日白蛋白升至32 g/L，经抗感染及充分引流，病情稳步改善。

4 小结

该患者为老年女性，因肾周脓肿入院，合并糖尿病，病情重。临床药师通过查阅指南、文献等，对患者抗感染方案的制定与调整、维持血糖稳定、纠正低白蛋白血症等提出合理化建议，进行药学监护，促进了患者的康复，体现了临床药师的服务价值，同时也为今后此类病例的治疗与监护提供了参考。

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