专项点评对Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的影响

陆杰 王素梅

摘 要 目的：评价某院专项点评对Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的效果。方法：随机抽取该院2018年至2019年772份有效Ⅰ类切口手术病例，进行回顾性调查，分析用药合理性，评价专项点评效果。结果：通过专项点评后抗菌药物使用率下降，药物品种选择及用法用量更加合理。772例病例中，2018年、2019年抗菌药使用率分别为60.80%、43.85%，无联合用药情况，药物选择不合理率分别为26.45%、7.93%。主要不合理类型：给药时机、用药疗程、药物品种选择、用药剂量等。结论：通过对Ⅰ类切口手术开展专项点评，更加规范了抗菌药物的预防性应用。

关键词 Ⅰ类切口手术 围手术期 抗菌药物 专项点评

中图分类号：R978.1； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）05-0027-04

Analysis of the impact of special reviews on the use of prophylactic antibacterials in type Ⅰ incisions operation

LU Jie*， WANG Sumei**

（Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of special reviews on the prophylactic antibacterial use in type Ⅰ incision operation. Methods： Data from 772 cases of effective sacral incision operations randomly selected from 2018 to 2019 were retrospectively analyzed to evaluate the effect of special reviews. Results： The use of antimicrobials was decreased by specific reviews and their variety selection and usage were more reasonable. The utilization rates of antibacterials and the unreasonable rates of drug selection were 60.80%， 26.45% in 2018 and 43.85%， 7.93% in 2019， respectively and combination drug use was not found. The unreasonable medication was mainly involved in several aspects such as timing of administration， course of medication， choice of drug variety， dosage and so on. Conclusion： The prophylactic use of antibacterials has been more standardized by special reviews on type Ⅰ incision operation.

KEY WORDS type Ⅰ incision operation； perioperative period； antibacterials； special reviews

切口感染是醫院内常见的感染，控制切口感染的常用措施之一是围术期预防性应用抗菌药物[1]。但是，如果抗菌药物不合理应用，不仅会加重患者的经济负担，而且还会产生耐药菌株，乃至于引起药源性疾病[2]。目前，抗菌药物的不合理应用已经成为了一项全球性公共卫生问题。为此，国家卫生部先后出台了《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）和《抗菌药物临床应用管理办法》等一系列规范化管理文件，并开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。近2年，该院开展了Ⅰ类切口手术围手术期预防用药专项点评工作。为了解该院专项点评效果，现对其Ⅰ类切口手术预防用药进行汇总分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取该院2018年—2019年Ⅰ类切口手术有效病例772例作为研究对象，其中，男489例，女283例，年龄7～91岁，平均（51.8+4.6）岁，平均住院天数（7.3+2.4）d，平均手术时间（52.78+27.79） min，11例有头孢菌素过敏史，22例年龄大于70岁，7例伴有糖尿病。高龄和糖尿病是感染高危因素，此类患者符合预防用药指征。各手术例数：乳腺手术114例、甲状腺手术180例、闭合性骨折内固定手术183例、关节置换术成形术14例、皮肤肿块切除术143例、腹股沟疝手术138例。

1.2 方法

采用回顾性调查分析法对患者信息进行整理，主要涉及患者信息有一般资料（性别、年龄、住院号、住院时间、过敏史，既往病史等）；临床资料（手术名称、手术开始时间、手术结束时间、术中出血情况等）；抗菌药物使用情况（药物名称、给药时间、用法用量、给药途径、给药疗程、是否联合用药、药品费用等）。依据卫生部《指导原则》的要求，并结合该院实际情况，对预防用药评价指标（适应证、品种选择、用法用量、给药时机、维持时间、术中追加用药等）制定了合理性评价标准，依此评价2018及2019年预防用药的合理性并进行比对分析。

1.3 药师干预措施

1）相關知识培训 根据《指导原则》及该院具体情况，定期对全院医师进行抗菌药物及合理用药的相关知识培训，并进行严格考核，对考核不通过的医师取消其抗菌药物处方权。

2）临床药师专科化 各科室配备专职临床药师，每天参与医师查房、术前讨论和术前预防用药等，发现用药问题即及时和医师沟通，有效促进临床预防用药的合理性。

3）点评结果全院公示 每月将专项点评结果编入《合理用药监测报告》并全院公示，由医务处、质量管理科对使用不合理的科室进行批评，严重者上报医院医疗质量考核委员会。

4）相应的惩罚措施 初次用药不合理的医师，由临床药师与其进行面对面沟通、交流。再次出现用药不合理的医师，下达整改通知单，并由科室主任签字确认后，反馈与药剂科。专职临床药师全程负责督促科室整改情况。通过多次整改后仍存在不合理用药的医师，由医疗质量管理委员会进行诫勉谈话，给予经济惩罚，并作为医师今后的晋升及评优评先进的重要指标，如仍不改者，予以停止处方权三个月。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况分析

选取的772例Ⅰ类切口手术中预防使用抗菌药物的共计406例，总抗菌药物使用率52.59%（406/772）（表1）。

2.2 抗菌药物给药时间

抗菌药物预防性应用406例，其中，术前未用药的有78例（19.21%）；术前0.5～1 h内使用药物的226例（55.67%）；术前>1 h用药有76例（18.72%）。2018年、2019年间术前0.5～1 h内给药率分别是42.15%、75.61%。手术持续时间>3 h有3例（0.74%），其中只有1例（0.25%）术中追加使用抗菌药物。术后未用药的65例（16.01%）；术后用药341例（83.99%）；术后用药<24 h有198例（48.77%）；术后用药24～48 h有119例（29.31%），术后用药>48 h有24例（5.91%）。2018年、2019年术后用药<24 h比率分别是40.13%、62.85%。

2.3 抗菌药物用药品种

预防性使用抗菌药物共11种抗菌药物，无联合用药情况，其中头孢呋辛使用率居于首位，其2018年、2019年间使用率分别59.50%、80.49%（表2）。

2.4 抗菌药物溶媒选择及用法用量

406例预防使用抗菌药物病例中，给药途径及溶媒的选择均正确。用法用量合理率97.54%（396/406）。

2.5 预防用药适应证分析

406例预防使用抗菌药物病例中，无适应证抗菌药物使用率12.1%（49/406）。

2.6 预防用药存在的不合理因素分布情况

406例预防使用抗菌药物病例中，不合理情况主要是给药时机不合理、用药疗程的不合理和药品选择不合理（表3）。

2.7 抗菌药物费用情况

2年来，手术抗菌药物平均费用及抗菌药物站住院总费用都有不同幅度的降低（表4）。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率

根据《指导原则》，Ⅰ类切口属于清洁手术，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④有感染高危因素。国家卫生健康委员会要求其临床使用率不宜超过30%，本次调查的772例，抗菌药物使用率为52.59%，明显超过30%，研究病例中有22例高龄和7例合并糖尿病的感染高危因素患者，骨科异物内固定病例较多，两者均具有用药指征，会影响抗菌药物使用率。病例中无适应证预防使用抗菌药物49例，说明该院存在Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物指征过宽的问题，另外，医生普遍表示若为控制抗菌药物围手术期预防使用率而不有效干预的话，可能造成病程延误等严重后果[3]。由表2看出2018—2019年Ⅰ类手术抗菌药物预防性使用率及无适应证用药比率分别下降了16. 95%、4.90%。说明临床药师对Ⅰ类切口手术围手术期预防用药的干预有效。

3.2 抗菌药物品种选择

15版《指导原则》[4]中指出：针对Ⅰ类切口预防使用抗菌药物应该选用对可能污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。主要药物是头孢唑啉、头孢呋辛。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药物耐药率高，应严格控制该类药物作为外科围手术期切口部位感染的预防用药。二代头孢菌素类头孢替安较同级别的抗菌药物价格偏贵，该院将其设定为限制级抗菌药物，故不推荐预防用药。此次研究的772份病例，2018—2019年抗菌药物品种选择合理率上升18.52%，不足之处，医师对一代头孢菌素类选择均为注射用五水头孢唑林钠，没有从成本-效益考虑，选择效果肯定，价格更为低廉的注射用头孢唑啉钠。另外，不合理药物品种中以三代头孢菌素类头孢他啶居多，三代头孢菌素类抗菌谱主要是革兰阴性杆菌，作为预防用药，档次偏高，易导致医疗费用升高、细菌耐药和全院感染的发生，对于实际预防作用无明显影响[5]。

3.3 抗菌药物用药剂量

有单次给药剂量过高现象，如头孢呋辛2～3 g/次、五水头孢唑啉3 g/次。15版《指导原则》中推荐抗菌药物单次给药剂量头孢呋辛为1.5 g，头孢唑啉为1～2 g。单次给药剂量和总剂量过高，不但不会增加预防手术部位感染效果，还会增加细菌耐药性。2018—2019年用药剂量不合理率下降了1.06%。

3.4 給药时机和疗程

按照相关规定，Ⅰ类切口预防静脉给药应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中感染细菌的药物浓度，降低手术切口细菌感染率。总的预防时间一般<24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短（<2 h）的清洁手术术前给药一次即可。此次调查中，给药时机不合理问题主要包括术前给药>1 h及术后给药>24 h。给药时间过早会造成术中体内药物浓度不足而无法达到上述的预防作用，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加。专项点评和临床药师干预后，2018—2019年给药时机及给药疗程不合理率分别下降了4.15%和28.40%。经过调查了解到部分医师没能真正理解预防感染的目的及给药时机对预防切口感染的重要性，今后应加强这方面的知识培训。

3.5 抗菌药物费用

2018—2019年抗菌药物平均费用及占住院总费用比例均下降，不仅降低医院药占比，还减轻患者的经济负担，和谐医患关系。

该院经过Ⅰ类切口专项点评和药师干预措施的实施，规范了Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的应用，但抗菌药物合理应用是一个持续改进的过程[6]，应继续加强专项点评及干预力度，全面提升临床围手术期抗菌药物的用药水平，更有效促进药物合理应用[7]。

参考文献

[1] 刘志华， 刘保良， 刘冰洋. 2010-2012年我院3种Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用分析[J]. 中国药房， 2013， 24（46）： 4338-4340.

[2] 毛全高. 医院一类手术切口预防用抗菌药物近两年的调查分析[J]. 上海医药， 2018， 39（19）： 57-58； 69.

[3] 杨静谟， 张波， 孙言才. 某肿瘤专科医院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物合理性点评及经济性分析[J]. 中国临床药理学与治疗学， 2019， 24（7）： 821-825.

[4] 卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[EB/OL]. （2015-07-24）[2020-02-15]. http：//www.gov.cn/ xinwen/2015-08/27/content_2920799.htm.

[5] 吴丽丽. 我院2014年围手术期Ⅰ类切口手术抗菌药物使用调查[J]. 临床合理用药杂志， 2016， 9（14）： 66-67.

[6] 石素琴， 高峰丽， 智成芳， 等. 临床药师干预骨科Ⅰ类切口围手术期抗菌药物合理用药的分析评价[J]. 中国卫生产业， 2019， 16（35）： 171-173.

[7] 徐萌欣， 张炜. 预防用抗菌药物干预在骨科Ⅰ类切口的疗效[J]. 西藏医药， 2019， 40（4）： 9-10.