儿科三角评估法在输液室患儿病情观察中的应用

安博,陈雪红,冼敏霞,周颖瑜,梁婉琪,陈彩俊

静脉输液作为一种临床常用的治疗途径,在患者抢救和疾病治疗中发挥着重要作用。静脉输液安全问题一直以来是护理人员关注的焦点。儿科输液室因输液患儿多，加上患儿病情变化快、不能及时表达感受或不能及时感知不舒适，给儿童输液质量与安全带来了巨大挑战[1-7]。如何高效识别出潜在的或者已经病情变化的患儿，并及时干预防止病情恶化,提高输液安全、降低医疗成本是值得研究的临床问题。儿科三角评估法(The Pediatric Assessment Triangle,PAT)[8]是由美国儿科学会提出的一种儿童病情快速评估方法，我院儿科输液中心于2017年引进此评估方法并应用于输液患儿的病情观察，效果良好，介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是一所三级甲等妇幼专科医院，儿科输液室近5年平均每天输液量约300例次。现有护理人员41人，男9人，女32人；年龄23～45岁，平均28.8岁。学历：本科29人，大专12人。职称：主任护师1人，副主任护师3人，主管护师9人，护师19人，护士9人。护理岗位分为分诊岗、穿刺岗、巡视岗、配药岗、留观岗、雾化岗6个岗位。

1.2方法

1.2.1实施方法

1.2.1.1人员培训 由美国心脏协会授予的儿童高级生命支持培训导师1名，护理教学总带教(本科，副主任护师)1名及急诊专科护士(本科，副主任护师)2名组成导师团。首先对科室护理人员正确使用PAT的相关基本知识和技能进行分组培训和考核，培训内容有儿童生长发育特点、相关疾病生理或病理知识、重症状态、紧急处理方法等；其次对PAT快速评估工具的应用进行理论培训和实操考核，人人过关。工作3年内人员每个季度考核1次，3年以上半年考核1次，保证学习效果。要求护理人员在日常工作中注意典型案例的收集。征得患儿家长同意后，注意对过敏性休克或严重的皮肤过敏反应、呼吸衰竭、酸碱平衡失调、休克、意识障碍等表现患儿留取图片、视频等，建立影像学个案库。同时各位护士负责的重症肺炎、气胸、喉梗阻、腹泻脱水、血液系统疾病或染色体异常、遗传代谢病等特殊诊断患儿要进行结局和后期诊疗护理过程追踪，并将全过程整理完整保存到护士本人的护理个案库中，在晨会分享或用于PAT工具使用的演练培训案例。

1.2.1.2评估方法

1.2.1.2.1明确岗位职责 在分诊岗、穿刺岗、巡视岗岗位职责中明确规定病情观察是必须履行的职责。并明确分诊班每小时巡视患儿1次；穿刺岗在穿刺前、中、后要观察患儿病情；巡视班每小时2次巡视记录，患儿离开输液中心时评估1次。每个岗位每位接触患儿的护士都负责观察病情，发现异常及时处理和记录。

1.2.1.2.2明确病情巡视观察内容 PAT包括外观、皮肤颜色和呼吸3方面的评估[2]。PAT的每个组成部分可以单独评估，也可以组合使用。①外观。外观是指患儿表现出与年龄相符的动作和反应。外观是PAT最重要的组成部分，它反映通气、氧合、脑灌注、体内稳态和中枢神经系统功能，以音调、互动性、安慰性、眼神、言语或哭泣为重要的线索，如婴儿的尖叫、异常兴奋和烦躁、异常安静可能会与脑部感染和颅内压升高相关；与家属的互动与以往不同也可以代表意识的改变，这些都是需要进一步评估或者立即干预的提示。患儿睡眠状态意识比较难评估，尤其是婴儿，因此在有疑问和离室前应叫醒，在清醒状态下评估。②皮肤颜色。观察皮肤颜色是否出现苍白、发绀或者有花纹，每种颜色代表的疾病生理状态不同，根据不同颜色对患儿进行病情判定。苍白表明血流量不足；花纹表明患儿存在失代偿反应；发绀表明患儿病情严重(排除原发发绀型心脏病或末端染色等)。③呼吸状态。指不用听诊器就能听到呼吸有明显的杂音，如喘息、痰音、鼾声等；可看见的吸气或呼气困难；呼吸频率增加、减慢或节律不齐。以上3个维度任何一个不稳定的患儿即标记为不稳定组，正常的为稳定组。

1.2.1.2.3评估结果处理 评价为不稳定需要紧急抢救的患儿，护士立即给予紧急干预措施，通知医生，转入抢救室进一步处理；可耐受等待的不稳定患儿则立即通知医生到场进一步评估，同时对不稳定患儿做进一步系统评估观察。医生评估后患儿一般会分为现场给予处理措施后观察处理效果、继续门诊观察病情、转入留观室、入住普通住院病区、入住ICU、转入抢救室几种转归。护士根据患儿转归做相应标识及护理措施，并做好交接班和记录，便于病情追踪。

1.2.1.2.4评估结果登记 将观察及处理结果使用PDA快速勾选记录在医惠输液系统中，与个人绩效考评挂钩，以督促其执行率。护士在记录时可勾选和手动输入阳性体征，有一项不稳定勾选“不稳定”选项，均为正常勾选“稳定”选项。以上结果可在医惠输液系统后台查阅，也可以通过医院信息集成平台内患者360视窗调取，由输液小组专管人和绩效负责人进行月、季度分析。

1.2.2评价方法 选择2019年3月至2020年3月在本中心输液患儿，在医院信息集成平台随机抽取记录为稳定和不稳定者各500例。纳入标准：年龄1个月至6岁的呼吸系统疾病、消化系统疾病患儿。排除标准：没有进行血常规检测、一般资料不全者。记录两组性别、年龄及病情变化需要干预时或者病情变化8 h内末梢血测得C-反应蛋白和白细胞计数、抢救室滞留时间、是否住院、是否入住ICU。

2 结果

2.1稳定组与不稳定组一般资料比较 见表1。

表1 稳定组与不稳定组一般资料比较

2.2稳定组与不稳定组相关指标比较 见表2。

表2 稳定组与不稳定组相关指标比较

3 讨论

研究表明,多数病例在病情急剧恶化、心跳呼吸骤停发生前6～8 h已出现临床可察觉的生理指标变化，如气促、心动过速、精神行为改变等[9]。这与PAT评估维度相吻合，其反映了患儿的整体生理状态，或者说反映了患儿的氧合、通气、灌注和脑功能的一般状态，反映疾病或损伤的严重程度。研究表明，呼吸窘迫时外观、呼吸、循环3个维度可表现为稳定；呼吸衰竭时外观和呼吸功维度均不稳定，皮肤循环维度可稳定；休克时外观维度可稳定或不稳定、皮肤循环维度不稳定、呼吸维度可稳定；中枢神经系统紊乱/代谢紊乱时外观维度不稳定、呼吸和皮肤循环维度可稳定；心肺衰竭时外观、呼吸、循环维度均不稳定[10-14]。因此其对患儿的临床状况有很高的预测性，可以作为临床恶化或高危患儿的客观预警，并且不用依靠相关的医疗器械等，可在短时间内完成评估。

以上评估和判断准确程度依赖于护士对儿童生长发育特点和规律的掌握，对危重患儿的系统化评估技能及急救技能的掌握，对患儿异常表现的熟悉程度。本科室对相关知识的培训以及日常案例收集教学法的应用，保证了护士评估技术准确度并有效缩短了PAT理论到实践应用的转化时间。

炎症性疾病是儿科门诊的常见疾病之一，炎症是指具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应，其最重要的功能是将炎症细胞运送到炎症病灶。引起炎症的因素较多，且细菌引发的炎症严重时患儿可出现脓毒症、多器官功能衰竭甚至危及生命。目前临床常用的炎症标记物包括体温、白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原、白介素-6等。尤其是末梢血WBC计数和C-反应蛋白,因为采集方便和价格易于接受，是临床门诊患儿常用指标。本研究对WBC和C-反应蛋白2项常规采集指标进行比较，结果表明，与稳定组相比，不稳定组可能有更严重的炎症反应，细胞因子级联反应也更迅速。不稳定组中代表患儿病情严重程度的抢救室滞留时间、住院率、入住ICU率、白细胞计数、C-反应蛋白与稳定组比较，差异有统计学意义(均P<0.01)。由此推断PAT对于患儿的病情严重程度的预测具有一定的参考价值，即当患儿出现PAT任一维度不稳定时可以预测患儿病情较重，需要即时、较多医疗资源进行干预，以防止患儿病情进一步恶化。

4 小结

患儿病情强调动态评估，所以每个班次、每次与患儿的接触都需应用PAT进行评估，实现可及时识别出患儿出现的病情变化。而给予早期干预可避免病情恶化，减少患儿入住ICU率及住院成本、提高输液室安全。本研究的局限性在于仅进行了单中心研究，遗传代谢性疾病和先天性疾病、外科疾病患儿因病例数不足而未纳入数据分析，以后将开展多中心、多病种研究，以完善其在输液室病情观察中的应用价值探讨。