构建四位一体的基层医师临床技能培训模式的探析

郑玮

广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）教学部，广东清远 511515

临床技能学是一门实践性强，具有综合性与技术性的学科，临床技能学的发展和创新离不开实践基础[1]。在推进医疗卫生体制改革，促进医疗行业法制化建设进程中，医学教育模式的转换使传统医学教育体系和临床实践教学面临更大的挑战与困难。临床技能教学与临床医疗安全保障之间存在的直接矛盾逐渐浮出水面。临床技能的培养目标是要求临床医师做到临床技能操作熟练和拥有较强的适应能力。我国部分基层医师由于受到教育观念、应试教育、医疗体制、教学条件的限制束缚，其临床技能训练与医疗实践的机会与时间较少，临床技能学习效果不佳，无法胜任临床工作。 如何对基层医师进行规范化、科学化、制度化的临床技能培训教学，成为了我国医疗体制改革的难点之一。 因此，该研究提出了针对基层医师临床技能培训的“线上学习-模拟训练-考核评价-实践反馈”四位一体培训模式的构思，力求改善基层医师临床技能培训水平。

1 国家政策导向与基层医师临床技能培训现状

新一轮的医学体制改革主要任务之一系为缓解“看病难，看病贵”的现状。 管理层在解决医疗服务体系运作机制问题的同时，服务体系的问题同样重要。“基层医院门可罗雀，大医院人满为患”的现象与我国医疗资源配置结构、医疗资源使用合理性等问题有极大关系。缺乏分级诊疗与无序就医，将是新医改政策发挥正效应的“拦路虎”。

近年来，我国医疗学术界认可了分级诊疗制度，它的建立与提出，明确了双向转诊试点、开展基层首诊的路径与关键环节，分级诊疗制度的推行将有利于优化我国医疗卫生领域的资源配置，形成科学化、合理化的医疗服务体系，从根本上解决我国“看病难”问题，有助于缓和医患矛盾，对我国医疗卫生体制改革起到积极作用[2]。

2015 年9 月，国务院办公厅发布[2015]70 号《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，该文件中明确建立了医疗卫生领域的分级诊疗制度，并为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，指导各地推进分级诊疗制度建设。文件中明确要求：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善实施，优质医疗资源需有效下沉，形成医疗卫生机构分工协作机制，进一步提高医疗资源利用效率与整体效益，基层医疗卫生人才队伍建设应以全科医生为重点，并得到加强与巩固，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020 年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系构建完毕，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

然而，2012 年8 月出版的《2012 中国卫生年鉴》提供的统计数据显示,全国乡镇卫生院医疗卫生人员中具有大学学历者仅占5.9%、大专学历占34.8%、中专学历占51.8%、高中及以下学历占7.5%。我国医疗人才培养质量存在参差不齐、人才培养能力弱等重大问题。 按照国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号）的规划，到2020 年基本实现城乡每万名居民有2～3 名合格的全科医生,以适应人民群众基本医疗卫生服务的需求[3]。我国乡镇、农村基层卫生医疗系统普遍存在医疗卫生人才匮乏等问题，无论是人才数量，还是人才队伍诊疗水平都亟待提高。这些作为“健康守门人”的毕业生们，如不通过规范化培训，单靠职业岗位上的“摸爬滚打”，其临床能力与实际要求相差甚远。 由此看来，规范化培训和专业学历的提升对于培养一位合格的基层医师同等重要[4]。

2 构建“线上学习-模拟训练-考核评价-实践反馈”的基层医师临床技能培训模式

2.1 线上学习

随着“互联网+”的思维得到推广，互联网医疗成为新趋势。在中国医疗行业人数基础极大的情况下，医疗的在线教育，将首先得到普及。我们研发利用临床技能在线培训管理平台，实现因材施教构建基层医师临床技能课程体系。通过将临床技能理论知识整合形成在线教育视频课程与临床技能标准化操作视频，以供基层医师学习。基层医师通过网络培训管理平台各取所需，实现在线视频理论与操作学习。同时，网络培训管理平台具有实时监督机制，学员必须认真观看课程视频，在播放过程中系统结合学习进程定期弹出相应的提问，学员需回答正确后，方能进入下一级段的视频学习，使在线培训不流于形式，规避敷衍式和形式主义的学习。 此外，临床技能在线培训管理平台的优势在于学员可以通过手机终端或电脑网络，利用零碎的时间进行在线学习，从而达到培训效率最大化。 最后，平台管理者可利用管理平台进行数据收集与分析，跟踪基层医师的培训情况、培训效果及培训所需。

2.2 模拟训练

通过“线上学习”网络培训管理系统，遴选出一批理论考核及格的优秀基层医师学员，与省内各大优秀教学平台建立定向路径，借助其优质教学资源及教学经验，输送优秀学员至临床技能模拟培训中心培训。依托教学医院临床技能中心的优势，提供经验丰富的教学师资队伍，并具有齐全的临床技能训练模型，借助其完整的临床技能培训体系，既保证了培训质量，又实现了国家要求的基层专科医师临床技能培训要求全覆盖，内容包括内科、外科、妇科、产科、儿科、麻醉、ICU、急诊、护理及相关专科急救技术内容，强化了各种专科技能学习，较之单纯的专科进修工作，大大缩短了进修时间，提高了技能学习效率，获得了更多的动手操作机会，对全面提高基层医师的综合素质，培养其创新思维、实践能力和临床适应能力具有重要作用[5]。

临床技能模拟训练主要分为临床基本技能训练及临床专科岗位技能训练。 临床基本技能训练：主要以诊断学、内科四大穿刺、外科无菌技术、外科手术基本技能、常规急救技术及相关辅检阅片判读为重点，通过学习掌握这些临床医学通科基础技能，为提高基层医师的基本技能和临床诊治能力打下基础。打破了原有以课程独立设置为主线的技能训练模式，将诊断学(病史采集、病例分析、全身体格检查、病例书写等)、内科四大穿刺、外科无菌技术、外科手术基本技能、常规急救技术及相关辅检阅片判读以具体病例形式呈现，达到技能培训与临床思维训练的双重效果。 临床专科岗位技能训练:主要针对基层医师从事的专科方向进行定向模拟训练。以具体的专科常见病历为主，结合专科病史采集和病历书写、实施专科体格检查、对专科疾病辅助检查的识别判读，正确给出初步诊断，利用专科模型进行疾病处理与操作治疗。 同时还增加了虚拟腹腔镜、虚拟关节镜、虚拟内镜训练、综合高端模拟人及耳鼻喉眼科等临床实用性专科技术的训练。通过临床基本技能训练及临床专科岗位技能训练，达到能胜任住院医师岗位的实践能力[6]。

2.3 考核评价

实践教学考核需侧重考察培训医师的思维能力与实践能力[7]，单纯从掌握书本知识程度来衡量评价医师水平并不科学。我们运用“线上学习”与“模拟训练”对基层培训医师进行分阶段考核评价。临床技能考核的方式有：（1）水平测试：检测医师对临床基本技能掌握的程度，侧重知识的综合与运用能力，主要评估“线上学习”效果，利用网络培训管理平台进行各专科内容针对性理论考核，系统将会统计分析出学员理论学习的薄弱环节。（2）能力测试：主要考察培训医师的分析问题和解决问题能力，以及临床技能和实际工作能力。主要评估“模拟训练”效果，引入DOPS[8]操作技能直接观察评价，采用结构式量表对学员或住院医师的临床操作技能给予评分，并在结束时给予即时回馈。DOPS 评量表包括11 项内容：①对该临床技能的适应证、相关解剖结构的了解及操作步骤的熟练程度；②详细告知患者并取得同意书；③执行操作前的准备工作；④适当的止痛或镇定；⑤实际操作能力；⑥无菌技术；⑦能视需要寻求协助；⑧执行操作后的相关处置；⑨医患沟通技巧；⑩是否顾及患者感受并具有职业素养；⑪执行操作的整体表现。 各临床科室可以根据自身的学科特点，设定本专业相关的技能操作进行DOPS。结合此两种考核评价方式结果，判定学员是否达到培训效果，能否进入临床实践操作。

2.4 实践反馈

经过一系列规范的线上理论学习-临床模拟培训-临床技能考核评价后，考核及格的基层医师可以进入各专科进行系统化实践应用。在实践应用中，检验临床技能培训效果，利用国际通用的Mini-CEX 进行评估[9]，在门诊、急诊或住院部工作中，由一位主治医师或以上级别的医师，通过直接观察学员对患者的例行医疗行为，于结束观察后询问学员有关患者的诊断与诊疗计划，再通过结构式表格项目进行评分，并及时给予反馈。Mini-CEX 的评测内容分为7 大项：医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体表现。其优势在于考核内容全面，应用学科广泛，全面重视人文医学精神与人文医学执业技能的评估，从而指导反馈改进学员理论学习，填补临床技能培训的遗漏点，做好培训教师自省，完善临床技能培训体系。

3 基层医师临床技能培训新模式的思考

在传统的临床技能培训模式当中，国内多采用“师傅带徒弟”的方式进行[10]，这样使所接受培训的医护人员数量稀少，普及人数不广、培训成本高的问题发生。此外，另一常见的培训方式为医院定期举行大型培训讲座或学术会议等，通过“专家讲授，学众聆听”的方式进行，短时间的“满堂灌”式效果可想而知。这两种培训方式均缺乏“系统性、标准性”，导致培训效率低下，培训效果不理想的问题发生，不能快速有效地提高医护人员技能水平，帮助解决医疗资源分配不均问题。

在科学技术发展的大背景下，医学教育与学习手段已发生了巨大变化，尤其是计算机多媒体等现代技术的飞速发展，为传统的技能训练教学带来了冲击，势必引发新一轮的教学改革。

针对传统临床技能学教学模式存在的弊端与困难，基于学习迁移理论与动作技能学习，打破学科固有壁垒，可以更有效地加强培训学员的临床技能实践能力、动手操作能力及诊疗思维。

根据国家所提出的“分级诊疗”“双向转诊”“大病不出县”等政策方针，建立标准化的临床技能培训管理体系对于全面提升我国县级医院综合能力，满足县域居民医疗服务需求尤为重要。构建“线上学习-模拟训练-考核评价-实践反馈”的基层医师临床技能培训模式，通过把培训管理体系变成“信息化、系统化、规范化、程序化”，将大大提高基层医师职业素养，提升医院医疗质量水平。因此，对于基层医疗机构庞大的我国来说，打造规范化的基层医师临床技能培训体系，将对提升我国医疗行业整体水平具有非常重要的现实意义。