医院次均费用指标制定的合理性对门诊医生医疗行为的影响

王舒芮

北京市第六医院医务部，北京 100007

次均费用指标是医院绩效管理的一项主要考核指标。医疗次均费用分为门诊次均费用和住院次均费用，门诊次均费用的计算用于反映门诊患者负担的医疗费用平均水平，即“门诊次均费用=门诊收入/门急诊人次”[1]。次均费用的增长，就会导致总医疗费用的增长，即平均费用（每门诊人次费用、住院平均费用）推动医疗费用上涨[2]，控制了次均费用，也就控制了医疗费用。 次均费用的控制是为了有效避免医生过度检查、过度治疗和开大处方等过度医疗行为。过度医疗不仅会增加患者的健康风险，还会损害医院形象，不利于公立医院医疗质量的发展[3]。 医疗支出持续增长，不仅损害患者的经济利益，更威胁医保基金的可持续发展[4]。 公立医院作为我国医疗卫生服务体系的主体，既是患者看病治病的主要场所和公共事业单位，同时也是医疗费用控制的实施主体[5]。为有效遏制过度医疗，控制医疗费用增长，多数医院制定了临床科室次均费用的控制标准。如何使制定的标准既能避免过度医疗又能不影响医疗质量，是运管工作面临的难点问题。 次均费用在门诊的发生最为集中，过低的次均费用标准对门诊医生的医疗行为产生影响。

1 不合理的过低的次均费用标准对门诊医生医疗行为的影响

1.1 为控制和降低次均费用尽量减少门诊患者的检查而诊治病情简单的患者，影响业务发展

门诊次均费用是门诊患者就诊所花费医疗费用的平均值。 如果制定的次均费用过低，门诊医生为了降低次均费用，则会尽量选择病情比较简单的患者、因为病情简单的患者需要做的检查少，“花钱少”，而往往不愿接诊病情比较复杂的、需要做检查较多的、“花钱多”的患者，以摊平次均费用，甚至有的医生则会选择轻患者，推诿重患者。 在开展工作项目方面，对于一些疑难病或病情比较复杂的疾病，有的科室本来是有条件可以开展的，但却因项目检查费用高等问题而减少或取消了该业务项目的开展，这不仅使该科室的业务发展受到阻碍，而且还影响到医院的业务发展。或者有的则由于上述原因建议患者转诊，动员患者到上级医院治疗，这不仅加大上级医疗机构的紧张性，浪费了有限的社会医疗资源，也加重了患者的就诊成本和医治费用，造成进一步过度医疗。

1.2 为规避和降低次均费用专家医生看普通门诊患者，浪费医疗资源

门诊次均费用包括两方面费用：①门诊医事服务费；②门诊检查和治疗费用。专家的医事服务费高，患者看一次专家门诊需要个人支付的医事服务费部分往往是看一次普通门诊的几倍；患者就诊专家门诊时，往往希望能在一次就诊时集中完成各种检查，这样一次专家门诊次均费用多出的部分就不仅仅是医事服务费多于普通医事服务费的部分，而且专家门诊就诊的患者病情较复杂，疾病鉴别诊断需要做的相应检查相对较多，所用费用就高于普通门诊费用。如果制定标准时仅考虑医事服务费部分，而不考虑多出的检查诊断之费用部分，显然是不全面的。 为了降低次均费用，专家则乐于看普通门诊患者，以拉低次均费用。这种情况不仅浪费了专家的医疗资源，同时使医院的专家技术受到了质疑，医院也容易失去核心竞争力，从而影响医院的社会效益。

1.3 为控制次均费用而降低医疗服务质量，易导致医患纠纷

如果门诊次均费用指标控制得过低，控制得太紧，与临床实际费用相差较大，不符合临床实际情况，就会导致有的医生在诊疗过程中，为了使次均费用不超过所规定的标准，则有可能会出现通过降低医疗服务标准来降低门诊次均费用，以达到医院的要求。 费用控制对医疗服务质量的挑战较大[6]，次均费用标准制定得过低，在一定程度上会制约医疗服务，有可能会导致医疗质量下降，继而增加了医疗风险。 比如为了避免次均费用超出医院规定的要求，门诊医生在诊疗过程中可能会出现能省则省的现象，往往选择“传统的”“省钱”的诊治方法，避免使用先进但价格昂贵的临床服务项目，以至于有些可疑问题不能查至“水落石出”[7]，影响医疗质量。 另外，在控费情况下，有些医院对某些耗材限制使用，部分耗材的限制使用使得原本精细化的医疗过程粗糙化，影响了医疗质量[3]。 再比如，重症患者的花费一般都较高，门诊接诊重症患者越多，门诊次均费用也越高，因此门诊医生在诊治患者的过程中可能尽量不诊治疑难重症病人，可能会以各种借口推诿这类患者，影响患者的就医体验，从而增加医患纠纷的风险。

1.4 次均费用标准偏低，不利于医疗技术的发展

医院通常需要不断开展和使用新技术来提高医疗水平的，新技术的费用通常高于传统技术，大多也需要使用一些昂贵药品或及高值耗材等，如果次均费用标准定得较低，医生为了规避次均费用超标带来的考评风险，则可能尽量避免使用新技术。这不仅不利于推进医院新技术、新项目的开展，甚至还可能制约新技术的应用和推广，进而阻碍其医疗技术水平的发展，影响医学科学技术的进步与应用。

2 合理制定次均费用标准的建议

次均费用不仅是医院绩效考核工作的重要指标，也是医院对临床科室管理的重要的手段，科学、合理地制定次均费用标准具有重要意义。关于合理制定次均费用有以下几点建议。

2.1 医院管理观念的转变

从上述的问题可以看出，单纯的过低的次均费用并不能达到规范医疗服务行为的效果，实践中费用管理与规范医疗行为、保证医疗质量未发现协同机制[6]。对于医院来说，医疗质量是其发展的命脉，简单地压低次均费用会制约医院科室工作项目的开展，从而影响医院总体医疗技术水平的提高，医院的长远竞争力也会受到影响。医院对临床科室管理工作的考核，应该是多方面的、多角度的指标考核，不能简单地以次均费用这一项指标来考核和评定，也不能以次均费用的高低来评价科室及门诊医生工作的好与不好。 制定次均费用标准时，应避免过低，应不影响业务、技术水平的发展。医院级别的提高是通过提升医疗技术水平来实现的，要确立和扩大医院的影响，医院必须提高医疗诊治能力，依靠提高治疗疑难病和危重病的能力来体现和提高学科的发展水平，通过提高医疗服务质量和技术水平赢得竞争优势。 因此，医院管理部门要加强认识，在制定次均费用标准时，即要符合医院绩效管理目标，也要考虑医疗技术发展和医疗质量提高的长远目标，应以过硬的医疗技术、良好的服务质量争取市场。

2.2 医院向临床科室制定指标需合理化

①医院在向科室制定门诊次均费用标准时，应该充分考虑医院情况和各学科特点，分别合理制定。医院由于收治的病种不同，耗费材料、药品也会有明显差异[8]。因此，在制定指标时应分类指导，分类管理，符合科室具体实际情况，比如消化内科，胃镜检查是消化科的常规检查，开一个胃镜检查需要300多元，而制定次均费用指标时只给300元的标准，门诊医生完成指标标准就会非常吃力，进而增加医生工作压力，束缚医生诊治能力；因此，在制定次均费用标准时，不应是全院所有临床科室在“统一标准”下的“一视同仁”，而是应根据各科室的医疗特点来制定标准。②同时还应注意到门诊次均费用在相同病种之间也存在不同的差异，应根据具体情况来制定，不能过分严格。由于疾病的复杂性，诊疗过程也会存在较大的个体差异，即便是诊断相同的疾病，不同病例也会由于患者个体的差异、病情特点的不同、诊疗方法的各异等因素的影响，其医疗消耗也会有很大差别，从而导致医疗费用的明显差异，因此单纯的较低的次均费用标准难以应对复杂的实际需求。 如高血压病，同一疾病的诊疗方法也会有所区别，有无并发症其处理方法也有区别，如果次均费用标准都是一样的低控标准，这对于门诊医生来说是难以控制和调整的；而且，患者本身病情的变化，最终的医疗成本也会随之发生相应的改变[9]，因此，制定次均费用标准应有合理的浮动空间。 ③应考虑不同层级门诊医师的次均费用标准的合理区分。专家门诊就诊的患者，往往病情比较复杂，次均费用标准的区别不能只是单纯的医事服务费多出的部分，特殊情况给予特殊处理和对待。 ④对于新技术的开展、应用和推广应给予鼓励，不应过分限制。 需要采用新技术、新方法治疗的疾病应给予积极支持，次均费用的控制应留有空间，应首先保证医疗质量不受影响，任何行为都必须以此为前提[10]，应在考虑临床安全、患者利益的前提下制定各项控费措施[11]。 ⑤应从医院多个部门、多个角度联合制定。 对于医院科室次均费用具体标准的制定，应设立评定专家组，成员由各临床科室技术专家、医院质控部门人员、考核审计部门人员、医保部门人员及物价部门人员等组成。 对既往各科室的次均费用情况进行分析，及时听取反馈意见和建议，结合科室的具体情况，找到合理医疗的次均费用指标的数值区间以及影响医生合理医疗与过度医疗的关键因素，本着用药合理、检查合理、手续流程规范的原则，科学、合理地制定。 ⑥在制定次均费用标准时还应充分考虑到医院等级、区域经济水平及物价水平差异等因素对次均费用的影响。

3 从规范医疗行为来使次均费用得到合理降低

从次均费用的组成来看，门诊次均费用是由医事服务类费用、检查检验费、药品费、手术治疗费、非手术治疗费以及卫生材料费等构成。取消药品加成政策实施以后，药品费用得到一定的控制，检查、治疗等费用有所增加，公立医院的补偿路径一部分是通过增加服务费来实现，这就导致公立医院可能通过“大检查”促进以技补医[12]。 目前有的医院仍把检查费这部分医疗收入与门诊医生的绩效挂钩，作为绩效工资的考核标准，这样一来，医生如果想要增加自己的收入，主要能够采取的途径就是增加检查设备的使用，这样不仅增加了门诊次均费用，增加患者就诊的经济负担，影响患者的就医满意度，同时也会导致过度医疗等不合理的医疗现象。医院要达到其经营目的，必须在患者满意度方面比其他医院更具有效力与效率，才能产生绩效，满意度的高低也会影响医院的发展。由此可见，要想规范医疗行为，首先不能将医疗收入纳入绩效工资的核算中，使门诊医生安下心来努力工作，合理检查、合理治疗，提高医疗质量。 医疗质量的提高，患者的就医成本降低，从而降低次均费用，就是说从规范门诊医生的医疗行为来使次均费用得到合理降低。同时医疗质量的提高，患者的满意度高，医院才会有很好的竞争力，才能从根本上提高经济效益。由此看出，这种将医生收入和不合理处方、检查等剥离开来，使服务与收入划区域分类，不仅能够减少或避免过度医疗，合理配置医疗资源提高医院运营效率，还能够切实有效地解决人民群众就医难、看病贵的现实问题[13]。 因此，医院对门诊医生的考核，需要进一步探索次均费用以外的兼顾医疗质量与安全、技术水平与效率的绩效指标。

综上所述，次均费用作为医院管理评价体系中的一项重要考核指标， 在医院的运营管理中起着重要的作用。 合理的次均费用指标标准能降低患者的医疗费用，减少患者经济负担，减少医疗资源的浪费，促进医院的发展。 而与实际情况不符的次均费用标准，则可能出现相反的效应继而影响医疗行为。规范医疗行为可使次均费用得到合理降低。因此，医院在制定次均费用标准时，对各科室的次均费用情况进行分析，本着用药合理、检查合理、手续流程规范的原则，科学、合理地制定。