数字化病案信息技术对临床医师培养的影响

梁玉杰

阳泉市第一人民医院病案室，山西阳泉 045000

病案是详细记录患者信息的一个载体，其中包含医疗信息以及法律权益，使患者可以充分享受到社会保障带来的权益。 其中涉及的患者信息较为全面，从患者发病到病情转归整个过程中医师的诊疗过程、护士的护理过程全部登记在案，它具有的强数据性也恰恰证明了它在临床信息资料管理中的地位。传统的病案是以手写或者打印形式呈现的纸制品，长时间放置或翻阅会造成纸张破损、字迹模糊、信息丢失、不易查找等情况，而且纸质病案对储存空间和储存条件的要求较高。随着社会信息化发展进程的加快，医院病案管理方面也同时开展信息化管理，实现现阶段的数字化病案系统，以计算机为载体，患者信息、诊疗流程均以数字化信息的形式储存在系统云端，不仅患者信息不易丢失，而且方便查阅，医生可以随时查阅患者的诊疗过程，提升医生对患者病情的了解程度，辅助医生做出正确的临床决定，对培养临床医生从业水平也有一定的帮助[1]。

1 数字化病案

数字化病案系统主要是由五大部分组成，包括数字化病案加工、数字化病案审核、数字化病案统计分析、数字化病案打印、数字化病案浏览。 医院内所有的病案数据均可在系统中查询，这在一定程度上真正实现了数字化浏览，便于病案在科研以及教学等多方面的应用，真正实现了病案资源为患者服务，同时更能促进相关工作人员对于工作量的查询。另外，数字化病案还能够促进管理人员对于数字化病案的应用和了解，针对医院病案制定有效快捷的解决方案，同时更能够及时定位追踪每一份病案信息，并进行相关的历史信息查找。

2 临床医师培养分析

2.1 医学院校

医学生在临近毕业时均需要参与到临床医学实践活动中，针对这一情况，将数字化应用于病案记录可显著提升医学生对于患者疾病知识的认识。 在当今现代化社会中，利用现代先进的数字化技术和信息技术能够为临床医学生日后工作奠定良好基础。

2.2 住院医师阶段

对于住院医师来说，临床住院医师在日常工作中需要填写大量患者病案，这正是信息技术应用以及培养临床医师信息办公意识的重要时期。住院医师不但需要自我感悟，上级医师同时还需做好相应的管理工作以及监督工作和辅导工作，从而最大程度促使住院医师能够在实践中获取更多相关经验，进而将数字化病案信息技术以及意识培养二者进行充分结合[2]。在病历书写过程中，住院医师的大脑中在经过丰富经验积累后就会形成对疾病的条件反射，这在一定程度上能够有效提升住院医师对患者临床诊断的准确性和可靠性，将数字化技术充分应用其中能够显著提高住院医师的综合素质培养。

2.3 政府部门的导向

我国《病历书写基本规范》中明确规定，要求临床医师客观、及时、完整和客观、规范的书写病历。另外，我国在2018 年实施的《医疗纠纷预防和处理条例》规定：“医疗机构、工作人员需严格依照国务院卫生主管部门规定，对病历资料进行填写并予以妥善保管。”由此可见，培养临床医师病案书写符合我国政府部门决策。决策人员还需将数字化病案信息技术充分应用于住院医师培养工作中。 将数字化病案信息技术作为病案记录工作的主体，将病历内容进行规范，满足政策导向层面，指导病历书写人员重视病历内容书写和病历内涵质量，因此对病历书写工作人员的工作质量提升具有重要意义，是满足现今病历书写要求的主要途径。

3 传统病案与数字化病案的对比

3.1 传统病案的缺陷性

3.1.1 不规范书写 大多数医师在书写纸质病历中会存在字迹潦草情况，未充分重视书写原则。对其实施分析，在教学中未充分重视医学生书写病历的相关规则，仅依照课程教学，对患者实施书写训练，优质病历书写中需充分依照医师自身规范化理解和对疾病的理解予以适当调整，大量缺乏临床工作经验的医学生不能规范书写病案，病案的实用性得不到保证，进而使纸质病案在实际应用和阅读中出现较高错误率，使医护人员不能有效地认知信息。

3.1.2 病案保存受自然因素的影响 不仅如此，临床病案需要被反复使用，应用过程中不可避免受到空气、化学、生物、光照的影响，由于传统病案保存模式受到自身的限制，这对于病案本身会形成极大损害。 病案在放置期间，极易受虫蛀、潮湿等因素影响，进而影响纸质病案的保存质量，需定时进行更新[3]。

3.1.3 信息技术应用率低，信息查阅不方便 收录、保存纸质信息档案时，对其进行分类储存，如想在短时间获取某一患者的病案资料，需依照索引实施查询，此种查找病案的方法具有一定效率，但受位置放错影响，进而不能有效找到相关病案，极易发生丢失情况。

另外，传统病案管理方法存在着病案使用率高和病案抽查数量多的特点，如果在进行病案管理过程中任何一个程序出现问题或工作人员出现管理失误则会可能导致病案反复查找等现象。在手工管理病案过程中还容易出现病案套叠、顺序摆放混乱或数字错误等，甚至还会出现整套病案丢失的现象， 以此需要各个科室全面寻找，如若无法找到病案则会造成死档病案出现，继而导致更大隐患。

3.2 与传统病案相比数字化病案的优势

3.2.1 数字化病案提升工作效率 数字化病案与传统病案相比优势较多，例如便于查阅、易于分类和内容完整等，能够最大程度降低人工操作的失误概率，这在一定程度上极大节省了工作人员的工作时间，比如：与纸质病案相比，数字化病案能够在计算机中输入文字性信息，包括患者既往诊疗记录以及既往病史等，同时还能够在硬盘中储存患者各个影像检查结果等，从而形成电子档案，这极大提升了患者病案资料的完整性，同时更具有着较高的安全性[4]。另外，在进行数字化病案记录中还可以使用软件操作，同时根据患者实际疾病类型进行分类，以此便于后期资料检索。数字化病案还可降低由于手写或传递等过程中形成的差错，从而充分促进相关工作人员提升病案管理工作效率。

3.2.2 数字化病案有效地实现医院信息的资源共享 现今，越来越多的计算机系统广泛应用于各大医院的病案管理中，数字化技术的应用促使医院能够充分发挥出资源共享的优势，从而将数字化病案的传输功能充分发挥。另外，医院也针对医护人员提出了明确要求，即需要充分具备相应的计算机工作技能，进而有效利用现代先进的科学技术发挥数字化病案的优势，例如：传输快以及时效性高等，从而切实提升数字化病案的利用率[5]。

3.2.3 数字化病案避免出现浪费病案信息资源的情况在当今各大医院中，无论是在病案借阅还是传统纸质病案保存过程中均可能会出现病案丢失的现象，从而造成相关工作人员在进行病案管理过程中出现严重阻碍，长此以往会导致信息资源浪费严重的现象出现。目前，随着我国科学技术的不断发展，从而使得数字化病案的价值逐渐凸显。因此，为了能够最大程度避免医院出现资源浪费的现象，应用数字化病案势在必行。以往纸质病案中，例如医生开具的会诊单、护士的护理记录以及患者每日体温计量单等均无备份， 一旦丢失就会导致病案失去完整性。 与纸质病案相比，数字化病案能够对患者信息更好地储存， 将患者信息演变成数据的形式存放于系统中，这在一定程度上极大避免了以往传统纸质病案容易出现病案信息丢失的现象[6-7]。

4 在临床医师培养中数字化病案信息技术的影响和具体使用范围

4.1 使医师充分了解患者的病情

在管理应用中数字化病案信息技术主要利用计算机信息技术，录入、储存患者的病历。这种利用现代先进信息技术对患者病案进行管理的方法能够使医师更快的了解患者相关资料，使医师在远距离状态下对患者病情资料进行传阅，这在一定程度上促进了患者的相关资料资源的共享。 不仅如此，利用计算机信息技术对患者病案进行信息录入能够有效规避临床医师在进行患者资料填写过程中存在不规范书写情况，此种方法可使病案信息处于完整格式，可使患者的病案信息得到科学性记录，保证信息记录的合理性[8-9]。

4.2 方便医师开展相关医疗操作，使诊疗方法得到保证

医院信息化建设的主题为开展数字化病案管理。病案信息化管理在现今医院运行中十分重要，在一定程度上详细记录实际诊疗内容。医师在对进行实际医疗操作过程中需要充分根据患者病案记录情况设计和明确诊疗方法。需要重视的是在现今病案管理中，利用大数据技术进行病案管理能够为临床医师提供良好的诊疗意见，这在一定程度上能够有效辅助临床医师决定患者采取何种治疗方法，参照相关资料能够确保患者诊疗操作具有更高的科学性[10-11]。

4.3 培养医师能力、提高社会医学价值

数字化病案信息管理系统在普及和应用中可全面促进临床医学教育对医学生的综合评估，与相关实际操作进行参考，对医学生实施培训，使临床医学生在实际学习中充分利用数字化病案系统，有利于临床医学生更好地掌握和运用数字化病案系统，在临床医师培养中具有重要意义。因此在实际社会医学中利用数字化病案信息技术，可使数据共享得以实现，如其他单位需要对医疗保险报账以及获取医疗信息时只需要通过数据共享的方式就能够将资料进行远程输送，无需派遣工作人员实地采集资料，这在一定程度上极大增加了病案信息的可信度和安全性，同时更提高了信息的实际应用效率[12-13]。

5 结论

通过该文研究发现，病案对于当今现代临床医疗来说不但是对患者信息的记录和保存，其可保证临床医师对患者病案中相关病情记录进行分析，随后实施进一步诊断和判断病情，这对于培养临床医师有着极高的使用价值。由此可见，与传统患者病案相比，数字化病案信息技术能够有助于医师对患者病史的了解、有助于医师开展各项医疗操作，确定诊疗方案,同时有助于医师的培养和社会医学价值的进步。