无纸化病案归档系统的研究

邢益庶

（南京市高淳人民医院 江苏 南京 211300）

1 病案归档管理的发展过程及现状

纸质病案文档管理是现代病案管理内容的主要呈现载体，我国现代病案文档管理始终没有完全停止对病案数字化文件归档的深入探索，从使用缩微后的胶片归档到使用数字化文件扫描归档系统。现阶段大多数专科医院需要实施无纸电子管理病案都只能采用无纸双轨制病案管理模式，无法完全实现真正传统意义上的的无纸化电子病案归档。

当前的数据管理模式主要存在以下几大弊端：（1）管理成本高昂，包括先进纸张利用成本、打印机及耗材利用成本、存储设备成本、环境监控设备成本、人工成本等，以某个医院年平均出院门诊量5.5 万人次的年计，直接医院经济利用成本平均为150 余万元/年，新增医院存储设备空间平均消耗80 平米/年；（2）先进纸打印后缩微/在线扫描的管理方式不仅烦琐，也为医院管理带来二次数据管理上的成本；（3）目前存在该院数据管理质量终末控制技术盲点，纸质诊疗病案数据终末质控完全不能依靠人工技术实现；（4）该院纸质诊疗病案与传统在线医院数据管理存在不一致的技术隐患和缺陷；（5）无论是使用纸质、胶片还是电子扫描件，数据都可能无法及时进行再次分析挖掘综合利用，教学、科研应用价值可能得不到有效充分体现，共享也可能出现较大困难。

2 无纸化建设面临的关键性问题

2.1 效果评价不易

推送的相关信息内容是否被我院临床相关科室工作人员高度关注，是否被有效人员阅读，主要还是依靠临床相关科室人员的阅读自觉性，病案管理科对信息所有人发出推送信息的阅读效果能否进行整体评价较为困难。可通过定期对终末医院病案管理缺陷进行对比调查分析，获得经过改进后的终末病案管理质量风险管理控制措施的具体实施效果，然后通过与医院临床相关科室进行沟通交流学习，再根据分析进行评价，如此反复以利于提高终末病案管理质量[1-2]。

2.2 存储功能欠缺

限于群内微信群的视频功能权限设定，群内视频信息同时传递功能局限于传送文字、声音、图像及数字视频等简短的信息，信息量相对受限，且不能同时传输视频文件，例如word、ppt 等，也就是没有专门用于存放视频文件的存储空间，不是很便于用户检索或者查阅。对此，工作人员在讲课视频课件、讲课过程视频、文档等时，内容较少的可通过转换视频为一张照片或一个分割片形成一个小视频的多种形式直接发布在医院微信分享平台，内容较多的可先将其传输至专用的公共网盘，再将视频链接放到发布之后的微信分享平台，供医生下载交流学习[3-4]。

3 无纸化病案归档系统的具体应用

3.1 临床信息系统的集成整合

根据临床病案以及文档中的数据信息来源，可将其主要分为临床卫生信息服务系统管理数据和非专业临床卫生信息服务系统管理数据两大类。临床卫生信息管理系统收录数据由各省级临床卫生信息管理系统机构采集并整理生成数据文档，当前临床病案以及文档收录内容的绝大部分数据属于此类。因此，病案归档无纸化信息归档管理系统可以应用于提供一套标准化的病案归档信息接口解决方案，实现临床病案信息系统的实时集成化与整合。

3.2 非临床信息系统文档的无纸化

非联网临床检验信息采集系统电子文档主要包括就诊患者本人知情书和同意书、会诊单、手术器械药品条码、高附加值医疗耗材药品条码、外院手术检查/临床检验结果报告单、门诊未用互联网医疗设备检验报告单、自制会诊表格、新生儿就诊脚印等。病案表单无纸化数据归档解决系统企业应针对不同应用类型病案表单、不同病案应用实际场景，提供一套具备可靠性和法律法规认证的、切实可行的病案无纸化归档解决问题方案。

3.3 人机互动的智能质控

传统上的纸质诊疗病案由医院质量监督控制管理科组织工作人员在线进行长期终末质控，发现质量问题后在线下进行反馈上报给临床专业医护人员后并进行及时修正。有的大型医院虽然配套有了电子门诊病历管理系统等并配备了一套质量风险控制管理系统，但仍然存在诸多质控管理上的死角，计算机自动化的质控管理能力明显不足，质控管理人员日常工作管理压力大、人手资源短缺，终末期的质控管理成为目前令广大医院质量管理头疼的一大问题。例如，病案延误归返不及时，无法充分确定哪个技术环节可能出现了技术延误，是因为医师任务完成不及时或延误送返延迟还是病案出错率或返修率相对较高都会导致延迟，使得该技术问题始终得不到有效解决；由于传统医疗病案质控系统需要人工同时阅读多个病案，检查每个病案技术内容前后是否一致性、是否存在缺少其他相关技术内容，工作量极大，人工阅读漏检率高。病案质控无纸化的管理过程，要求它能够对电子病案整体内容完整进行病案分类管理、对电子病案整个病理生命周期过程进行病案全程示踪，因而说它应该必须具备对电子病案的内容完整性、时效性、一致性、准确性等进行智能病案监控的管理能力[5]。

4 结语

综上所述，病案管理无纸化文件归档管理系统不是单一的档案存档管理系统，提供档案存储管理能力需要的同时，更是需要做到提供配套的档案管理服务能力。其目的在于彻底改变传统医院管理病案信息管理的传统模式，医院管理病案信息管理使用成本将大幅降低，病案管理信息采集使用管理效率将逐步得到提升，医院病案管理更加有据可依。